Diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con infección de piel y tejidos blandos en el HUN

Sugeich del Mar Meléndez Rhenals

Médica general, especialista en Medicina Interna, especialista en Bioética y magíster en Bioética. Se desempeña como profesora asistente del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, Coordinadora Académica Programa de Pregrado de Medicina y Médica Internista Hospital Universitario Nacional de Colombia.

José Guillermo Ruiz Rodríguez

Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, especialista en Medicina Crítica y Cuidado Intensivo. Se desempeña como Profesor Asistente del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y Director Científico y Médico intensivista del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Luz Stella González Soriano

Médica, especialista en epidemiología, estudiante de tercer año de la especialidad en Medicina Interna en la Universidad Nacional de Colombia.

Javier Andrés Moreno Socha

Médico cirujano, especialista en medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.

Luis Alejandro Rodríguez-Vanegas

Estudiante de décimo semestre del pregrado en medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Sindy Lorena Álvarez Hernández

Enfermera, magíster en salud pública. Se desempeña como enfermera en el programa de optimización de antimicrobianos en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ruth Katherine Álvarez Leaño

Enfermera, especialista integral de Servicios de Salud. Se desempeña como líder del área de Atención Segura Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Wilmer Aponte Barrios

Médico cirujano, especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas, especialista en Radiología Pediátrica y especialista en Administración en Salud Pública. Se desempeña como profesor asociado y director del Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, radiólogo y director del Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario Nacional de Colombia y radiólogo pediatra del Hospital de la Misericordia.

Ángela Cristina Arévalo Molina

Enfermera, estudiante de la maestría de epidemiología en la Universidad del Bosque. Se desempeña como líder del programa de Clínica de Heridas, Proceso de Atención en Enfermería del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diego Alexander Cardona Botero

Médico, especialista en cirugía general. Se desempeña como coordinador del servicio de cirugía general, Proceso de Atención en Cirugía, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jorge Alberto Cortés Luna

Médico, especialista en Medicina Interna, especialista en Infectología, magíster en Epidemiología Clínica. Se desempeña como profesor titular del departamento de Medicina Interna en la Universidad Nacional de Colombia y como médico especialista en infectología del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Hellmann Adrián Escobar Camacho

Médico y cirujano, estudiante de cuarto año de la especialidad en ortopedia y traumatología de la Universidad Nacional de Colombia.

Mónica Viviana Martínez Baquero

Profesional en instrumentación quirúrgica, especialista en gerencia y auditoria en salud. Se desempeña como auditora en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jairo Morantes Caballero

Médico, especialista en medicina interna y especialista en epidemiología. Se desempeña como director de prestación de servicio ambulatorio y hospitalario en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diego Andrés Rodríguez Lugo

Médico cirujano, especialista en medicina interna, estudiante de primer año de la especialidad de infectología de la Universidad Nacional de Colombia.

Carlos Eduardo Ruiz Moreno

Médico cirujano, estudiante de primer año de la especialidad en cirugía plástica de la Universidad Nacional de Colombia.

Héctor Camilo Pérez Cely

Médico cirujano, especialista en Dermatología y en Dermatología oncológica. Se desempeña como dermatólogo y dermatólogo oncólogo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y el Hospital Militar Central.

Jairo Antonio Pérez Cely

Médico cirujano, especialista en Anestesiología, especialista en Medicina Crítica y Cuidado Crítico, estudiante del doctorado en bioética en la Universidad del Bosque. Se desempeña como director de Cuidado Crítico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y director del departamento de Medicina Interna en la Universidad Nacional de Colombia.

Ángel Yobany Sánchez Merchán

Médico cirujano, especialista en Patología Anatómica y Clínica y magíster en Gestión de Organizaciones. Se desempeña como médico patólogo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y Profesor Asociado al Departamento de Patología de la Universidad Nacional de Colombia.

Natalia Losada Trujillo

Médica cirujana, especialista en epidemiología, estudiante de la maestría en Epidemiología Clínica de la Universidad Nacional de Colombia. Se desempeña como metodóloga de investigación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago

Médico cirujano, magíster en Economía y en Epidemiología Clínica, y doctor en Economía. Se desempeña como Profesor Asociado y Vicedecano de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina en la Universidad Nacional de Colombia. Además, es director de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos

Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Coordinación clínica:
Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano y Javier Andrés Moreno Socha.

Coordinación metodológica:
Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Natalia Losada Trujillo.

Definición de alcance y objetivos: Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano, Javier Andrés Moreno Socha, Luis Alejandro Rodríguez Vanegas y Natalia Losada Trujillo.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano, Javier Andrés Moreno Socha, Luis Alejandro Rodríguez Vanegas y Natalia Losada Trujillo.

Algoritmo clínico preliminar: Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano, Javier Andrés Moreno Socha, Luis Alejandro Rodríguez Vanegas y Natalia Losada Trujillo.

Acuerdo interdisciplinar: Ángel Yobány Sánchez Merchán, Ángela Cristina Arévalo Molina, Carlos Eduardo Ruiz Moreno, Diego Alexander Cardona Botero, Diego Andrés Rodríguez Lugo, Hellmann Adrián Escobar Camacho, Héctor Camilo Pérez Cely, Jairo Antonio Pérez Cely, Jairo Morantes Caballero, Javier Andrés Moreno Socha, Jorge Alberto Cortés Luna, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano, Mónica Viviana Martínez Baquero, Ruth Katherine Álvarez Leaño, Sindy Lorena Álvarez Hernández, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals y Wilmer Aponte Barrios

Algoritmo clínico final: Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano, Javier Andrés Moreno Socha, Luis Alejandro Rodríguez Vanegas, Natalia Losada Trujillo y Paula González-Caicedo.

Revisión y edición: Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, José Guillermo Ruíz Rodríguez, Luz Stella González Soriano, Javier Andrés Moreno Socha, Luis Alejandro Rodríguez Vanegas, Natalia Losada Trujillo y Paula González-Caicedo.

Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.

ACIN: Asociación Colombiana de Infectología

AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

BUN: Examen de nitrógeno ureico en la sangre

cc: Centímetro cúbico

CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima revisión

CUPS: Clasificación Única de Procedimientos en Salud

ECBE: Estándar Clínico Basado en la Evidencia

g: Gramo

g/dL: Gramo por decilitro

GBD: Global Burden of Disease (Carga global de enfermedades, por sus siglas en inglés)

GPC:  Guía de Práctica Clínica

h: Hora

HUN: Hospital Universitario Nacional de Colombia

IC: Intervalo de confianza

IDSA: Infectious Disease Society of America (Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América, por sus siglas en inglés)

IPTB: Infección de Piel y Tejidos Blandos

kg: kilogramos

lpm: Latidos por minuto

LRINEC: Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis score (Evaluación de riesgo de Fascitis Necrosante, por sus siglas en inglés)

mg: Miligramos

mg/dL: Miligramo por decilitro

mL: Mililitro

mm³: Milímetro cúbico

mm/Hg: Milímetros de mercurio

mmol/L:  Milimol por litro

µL: Microlitro

P. aeruginosa: Pseudomonas aeruginosa

N/A: No aplica

PAM: Presión Arterial Media

PCR: Proteína C reactiva

PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses

PROA: Programa de optimización de uso de antimicrobianos

RMN: Resonancia magnética nuclear

S. pyogenes: Streptococcus pyogenes

SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina

SASM: Staphylococcus aureus sensible a meticilina

SIDA: Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida

SIRS: Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica

SOFA: Sepsis related Organ Failure Assessment (Evaluación de falla orgánica asociada a sepsis, por sus siglas en inglés)

spp: Especies de

TC: Tomografía computarizada

UI: Unidades internacionales

VIH: Virus de la inmunodeficiencia humana

VSG: Velocidad de sedimentación globular

WBC: Conteo de leucocitos

°C: Grado Celsius

Estos se dividen en general y específicos, como se detalla a continuación.

Objetivo general

Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con IPTB atendido en el HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.

Objetivos específicos

• • Identificar las áreas/servicios asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con IPTB.

• • Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con IPTB en el HUN.

• • Generar un acuerdo entre las áreas/servicios asistenciales involucrados en el diagnóstico y tratamiento integral de pacientes con IPTB en el HUN.

• • Definir un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con IPTB atendido en el HUN.

• • Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

• • Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos claves en el proceso integral de atención del paciente con IPTB en el HUN. Estos puntos de control se eligieron de forma conjunta por los miembros del equipo desarrollador y se presentan a continuación:

1. Realización de ecografía de piel y tejidos blandos en pacientes con sospecha de IPTB purulenta (sección 4 del diagrama de flujo: diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB purulenta superficial): este punto de control se considera de importancia, ya que permite confirmar la presencia y el tamaño de la colección purulenta, lo cual es fundamental para la toma de decisiones clínicas y de procedimientos quirúrgicos relacionados con el tratamiento de estos pacientes.
    
2. Realización de hemocultivos previo al inicio de antibioticoterapia empírica en todos los pacientes con IPTB necrosante (sección 3 del diagrama de flujo: Diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB necrosante) o piomiositis (sección 5 del diagrama de flujo: diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB  purulenta profunda): este punto de control se prioriza, ya que la toma oportuna de los hemocultivos permite aislar el microorganismo y conocer su perfil de resistencia, para así dar tratamiento dirigido que mejore los desenlaces en los pacientes.
    
3. Valoración por cirugía generalen pacientes con alta sospecha de IPTB necrosante (sección 3 del diagrama de flujo: diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB necrosante): este punto de control se considera de importancia dado que el abordaje quirúrgico inmediato es uno de los pilares del tratamiento y un determinante importante en el pronóstico de los pacientes con esta condición clínica. 
    
4. La realización del tratamiento quirúrgico a los pacientes con alta sospecha de IPTB necrosante no se debe retrasar más de 6 horas, una vez dada la indicación quirúrgica (sección 3 del diagrama de flujo: diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB necrosante): este punto de control se considera de importancia debido a que una demora mayor en la realización del tratamiento quirúrgico en estos pacientes tiene impacto negativo en los desenlaces clínicos de los pacientes.
    
5. El tiempo de espera a las imágenes diagnósticas extrainstitucionales recientes es de máximo 12 horas, a no ser que se considere urgencia repetir las mismas (sección 3 del diagrama de flujo: Diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB necrosante y sección 5 del diagrama de flujo: diagnóstico y tratamiento del paciente con IPTB purulenta profunda): este punto de control se considera de importancia debido a que una demora en la obtención e interpretación de las imágenes diagnósticas podría retrasar la toma de decisiones vitales en estos pacientes.

1. Valderrama-Beltrán S, Cortés JA, Caro MA, Cely-Andrado L, Osorio-Pinzón JV, Gualtero SM, et al. Guía de práctica clínica para el diagnóstico y manejo de las infecciones de piel y tejidos blandos en Colombia. Infectio. 9 de septiembre de 2019;23(4):318.
    
2. Kwak YG, Choi SH, Kim T, Park SY, Seo SH, Kim MB, et al. Clinical Guidelines for the Antibiotic Treatment for Community-Acquired Skin and Soft Tissue Infection. Infect Chemother. 2017;49(4):301.
    
3. Stevens DL, Bisno AL, Chambers HF, Dellinger EP, Goldstein EJC, Gorbach SL, et al. Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 15 de julio de 2014;59(2):e10-52.
    
4. Kaye KS, Petty LA, Shorr AF, Zilberberg MD. Current Epidemiology, Etiology, and Burden of Acute Skin Infections in the United States. Clin Infect Dis. 8 de abril de 2019;68(Supplement_3):S193-9.
    
5. Tun K, Shurko JF, Ryan L, Lee GC. Age-based health and economic burden of skin and soft tissue infections in the United States, 2000 and 2012. Picone GA, editor. PLOS ONE. 1 de noviembre de 2018;13(11):e0206893.
    
6. Xue Y, Zhou J, Xu BN, Li Y, Bao W, Cheng XL, et al. Global Burden of Bacterial Skin Diseases: A Systematic Analysis Combined With Sociodemographic Index, 1990–2019. Front Med. 25 de abril de 2022;9:861115.
    
7. Lodise TP, Fan W, Sulham KA. Hospital admission patterns in adult patients with skin and soft tissue infections: Identification of potentially avoidable hospital admissions through a retrospective database analysis. Hosp Pract. 3 de julio de 2015;43(3):137-43.
    
8. Adams A, Allen T, Bair J, Bledsoe J, Buckel W, Sittig L, et al. ASSESSMENT AND TREATMENT OF Skin and Soft Tissue Infections (SSTI) in Adults 2018 Update [Internet]. 2018 [citado 13 de noviembre de 2023]. Disponible en: https://intermountainhealthcare.org/ckr-ext/Dcmnt?ncid=525956021
    
9. Ki V, Rotstein C. Bacterial Skin and Soft Tissue Infections in Adults: A Review of Their Epidemiology, Pathogenesis, Diagnosis, Treatment and Site Of Care. Can J Infect Dis Med Microbiol. 2008;19(2):173-84.
    
10. Silverberg B. A Structured Approach to Skin and Soft Tissue Infections (SSTIs) in an Ambulatory Setting. Clin Pract. 1 de febrero de 2021;11(1):65-74.
     
11. Meléndez Rhenals S del M, Ruiz Rodríguez JG, Barrios Herrera C, Cortés Luna JA, Espinosa Almanza CJ, Aguilera Lozano MR, et al. Estándar clínico basado en la evidencia: diagnóstico y tratamiento del paciente con sepsis y/o choque séptico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia [Internet]. 1.^a ed. Centro Editorial Facultad de Medicina; 2023. 107 p. Disponible en: https://www.hun.edu.co/sites/default/files/2023-07/Sepsis_Primera_Edicion_ECBE.pdf
     
12. Cellulitis and erysipelas: antimicrobial prescribing. Natl Inst Health Care Excell. 27 de septiembre de 2019;1-43.
     
13. Nathwani D, Dryden M, Garau J. Early clinical assessment of response to treatment of skin and soft-tissue infections: how can it help clinicians? Perspectives from Europe. Int J Antimicrob Agents. agosto de 2016;48(2):127-36.
     
14. Kehrl T. Point-of-Care Ultrasound Diagnosis of Necrotizing Fasciitis Missed By Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging. J Emerg Med. agosto de 2014;47(2):172-5.
     
15. Hopkins KatharineL, Li KingCP, Bergman G. Gadolinium-DTPA-enhanced magnetic resonance imaging of musculoskeletal infectious processes. Skeletal Radiol [Internet]. julio de 1995 [citado 13 de noviembre de 2023];24(5). Disponible en: http://link.springer.com/10.1007/BF00197059
     
16. Schmid MR, Kossmann T, Duewell S. Differentiation of necrotizing fasciitis and cellulitis using MR imaging. Am J Roentgenol. marzo de 1998;170(3):615-20.
     
17. Malghem J, Lecouvet FE, Omoumi P, Maldague BE, Vande Berg BC. Necrotizing fasciitis: Contribution and limitations of diagnostic imaging. Joint Bone Spine. marzo de 2013;80(2):146-54.
     
18. Wysoki MG, Santora TA, Shah RM, Friedman AC. Necrotizing fasciitis: CT characteristics. Radiology. junio de 1997;203(3):859-63.
     
19. Zacharias N. Diagnosis of Necrotizing Soft Tissue Infections by Computed Tomography. Arch Surg. 1 de mayo de 2010;145(5):452.
     
20. Gómez Guerrero C, Sánchez Carrillo C. Recomendaciones de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica [Internet]. 1.^a ed. 2003 [citado 3 de diciembre de 2023]. Disponible en: https://seimc.org/contenidos/documentoscientificos/procedimientosmicrobiologia/seimc-procedimientomicrobiologia1a.pdf
     
21. Gottlieb M, Pandurangadu AV. What Is the Utility of Ultrasonography for the Identification of Skin and Soft Tissue Infections in the Emergency Department? Ann Emerg Med. octubre de 2017;70(4):580-2.
     
22. Ilott I, Rick J, Patterson M, Turgoose C, Lacey A. What is protocol-based care? A concept analysis. J Nurs Manag. octubre de 2006;14(7):544-52.
     
23. Gulwani S. Programming by Examples: Applications, Algorithms, and  Ambiguity Resolution [Internet]. Redmond, WA; 2016. Disponible en: https://www.microsoft.com/en-us/research/wp-content/uploads/2017/02/ijcar16.pdf
     
24. Jun GT, Ward J, Morris Z, Clarkson J. Health care process modelling: which method when? Int J Qual Health Care. 1 de junio de 2009;21(3):214-24.
     
25. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 29 de marzo de 2021;n71.
     
26. Avanzi RA, Pereira D. M, Kohan Fortuna Figueira SV, Taype Zamboni DR, Barla J, Sancineto CF, et al. Cirugía de conservación y rehabilitación temprana en fascitis necrotizante masiva de miembros inferiores. Rev Fac Cienc Médicas Córdoba. 17 de marzo de 2022;79(1):74-7.
     
27. Comegna L, Guidone PI, Prezioso G, Franchini S, Petrosino MI, Di Filippo P, et al. Pyomyositis is not only a tropical pathology: a case series. J Med Case Reports. diciembre de 2016;10(1):372.