Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con lupus eritematoso sistémico en el HUN

Gerardo Quintana López. Profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico reumatólogo y director, Servicio de Reumatología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

José Alexander Yate Cruz. Médico internista y residente de segundo año de la especialidad en reumatología, Universidad Nacional de Colombia.

Daniel Eduardo Medina Torres. Médico internista y residente de segundo año de la especialidad en reumatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Kateir Mariel Contreras Villamizar. Profesora asociada, Departamento de Medicina Interna, Facultad de medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médica internista y nefróloga, Servicio de Trasplante, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Rafael Enrique Tejada Cabrera. Profesor titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico, hemato-oncólogo y director del Servicio de Hematología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Héctor José Castellanos Lorduy. Profesor asociado y coordinador, Unidad de Dermatología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en dermatología, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Nairo Cano Arenas. Profesor asociado, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista y director, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Miriam Saavedra Estupiñán. Profesora titular, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Neuróloga y directora, Servicio de Neurología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Luis Javier Cajas Santana. Docente adjunto, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en reumatología, Proceso de Atención Ambulatorio, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Daniel Otálvaro Cortés Díaz. Profesor asociado, Departamento de Ginecología y Obstetricia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en ginecología y obstetricia y coordinador, Servicio de Ginecología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Mariana Díaz Amaya. Psicóloga, especialista y magíster en psicología médica y de la salud, Servicio de Salud Mental, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Docente Ad honorem, Departamento de Psicología, Facultad de Ciencias Humanas, Universidad Nacional de Colombia.

Martín Alonso Gómez Zuleta. Profesor asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en gastroenterología y director, Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

John Edisson Mora Urrego. Médico especialista en medicina interna, Proceso de Atención en Hospitalización, Hospital Universitario Nacional de Colombia. Docente ocasional, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Ángela María Muñoz Rosero. Médica residente de cuarto año de la especialidad en neurología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Vicky Johanna Obando Bustos. Médica residente de primer año de la especialidad en oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Jairo Antonio Pérez Cely. Profesor asociado y director, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico intensivista y director, Unidad de Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Laura Camila Pinzón Hernández. Médica residente de segundo año de la especialidad en medicina física y rehabilitación, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Angélica Viviana Rico Barrera. Fisioterapeuta y magíster en fisioterapia del deporte y la actividad física, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diana Milena Riveros Robles. Terapeuta ocupacional, especialista en neurorrehabilitación, Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Edgar Alberto Sánchez Morales. Profesor asociado y coordinador, Especialidad en Neumología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en neumología y jefe, Servicio de Neumología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Angie Tatiana Sarmiento Martínez. Fisioterapeuta, Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Germán Antonio Torres Rodríguez. Enfermero jefe, Proceso de Atención en Hospitalización, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Juan Antonio Trejos Naranjo. Médico residente de segundo año de la especialidad en gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Nina Paola Ximena Velosa Moncada. Coordinadora, Servicio de Nutrición, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Felipe Vera Polanía. Médico residente de segundo año de la especialidad en gastroenterología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Erika Paola Vergara Vela. Profesor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médica infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo. Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico y metodólogo de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago. Profesor asociado y vicedecano, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos. Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Coordinación clínica: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz y Daniel Eduardo Medina Torres.

Coordinación metodológica: Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Paula González-Caicedo.

Definición de alcance y objetivos: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz y Daniel Eduardo Medina Torres.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz, Daniel Eduardo Medina Torres y Paula González-Caicedo.

Elaboración del algoritmo clínico preliminar: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz, Daniel Eduardo Medina Torres, Paula González-Caicedo, Kateir Contreras, Rafael Tejada, Héctor Castellanos, Nairo Cano Arenas, Miriam Saavedra y Martín Alonso Gómez Zuleta.

Acuerdo interdisciplinario: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz, Kateir Contreras, Rafael Tejada, Héctor Castellanos, Luis Javier Cajas Santana, Daniel Otálvaro Cortés Díaz, Mariana Díaz Amaya, John Edisson Mora Urrego, Ángela María Muñoz Rosero, Vicky Johanna Obando Bustos, Jairo Antonio Pérez Cely, Laura Camila Pinzón Hernández, Angélica Viviana Rico Barrera, Diana Milena Riveros Robles, Edgar Alberto Sánchez Morales, Angie Tatiana Sarmiento Martínez, Germán Antonio Torres Rodríguez, Juan Antonio Trejos Naranjo, Nina Paola Ximena Velosa Moncada, Felipe Vera Polanía, Erika Paola Vergara Vela y Paula González-Caicedo.

Elaboración del algoritmo clínico final: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz, Daniel Eduardo Medina Torres y Paula González-Caicedo.

Revisión y edición: Gerardo Quintana López, José Alexander Yate Cruz, Daniel Eduardo Medina Torres y Paula González-Caicedo.

Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.

aCL Anticuerpos anticardiolipinas

ACR American College of Rheumatology / Colegio Americano de Reumatología

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

AINE Antiinflamatorios no esteroideos

ANAM Automated Neuropsychological Assessment Metrics / Sistema automático de medición neuropsicológica

ANA Anticuerpos anti nucleares

Anti-dsDNA Anticuerpos anti-ADN de doble cadena

aPL Anticuerpos antifosfolípidos

AZA Azatioprina

CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México

CYC Ciclofosfamida

DORIS Definiciones de remisión en LES / Definitions of remission in SLE

ECBE Estándar Clínico Basado en la Evidencia

EULAR European League Against Rheumatism / Liga Europea Contra el Reumatismo

FAF Autofluorescencia de fondo de ojo

FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

GC Glucocorticoides

GIN Guidelines International Network

GPC Guía de práctica clínica

GPP Good Practice Point

HCQ Hidroxicloroquina

HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia

IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

LES Lupus eritematoso sistémico

LILACS Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud

MMF Mofetil micofenolato

MPA Ácido micofenólico

MTX Metotrexato

NE Nivel de evidencia

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

NYHA New York Heart Association

OMS Organización Mundial de la Salud

OPS Organización Panamericana de la Salud

PANLAR Pan-American League of Associations of Rheumatology

PhGA Physician Global Assessment)

RTX Rituximab

SAF Síndrome antifosfolipídico

SD-OCT Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SLEDAI Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index

SLICC Systemic Lupus International Collaborating Clinics

TFG Tasa de filtración glomerular

UCI Unidad de cuidado intensivo

UPCR Índice proteinuria / creatinuria

WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud

Objetivo general

Identificar las indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con LES atendidos en el HUN mediante el desarrollo de un ECBE.

Objetivos específicos

Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con LES.

Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con LES.

Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas acerca del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con LES en el HUN.

Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con LES atendidos en el HUN.

Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos claves en el proceso integral de atención del paciente con LES en el HUN. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta teniendo en cuenta las opiniones de los miembros del equipo desarrollador y se presentan a continuación.

1. Reporte en historia clínica de los criterios diagnósticos de LES (Sección 1 del diagrama de flujo: diagnóstico y evaluación general del paciente con sospecha de LES): este momento se eligió como punto de control ya que verificar el cumplimiento de los criterios diagnósticos es fundamental en el proceso diagnóstico del LES. Estos criterios son herramientas de clasificación fáciles de implementar que permiten identificar adecuadamente la población objetivo del ECBE, por lo tanto, se deben realizar todos los exámenes de laboratorio necesarios para confirmar la presencia de estos criterios en todo paciente con sospecha de LES (hemograma completo, parcial de orina, prueba de ANA, prueba de detección de anti-dsDNA, prueba de detección de ENA, análisis del complemento, prueba de aPL).

2. Iniciar tratamiento estándar del LES al momento del diagnóstico (Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento general del paciente con LES según la severidad de la enfermedad): este aspecto se definió como punto de control, dada la importancia del tratamiento estándar con antimaláricos y corticoides según la severidad de la enfermedad y la respectiva disminución de las dosis (< 7.5 mg) o su retiro como primera opción de tratamiento de todos los tipos de LES, debido a su efectividad en el control de la actividad de la enfermedad y los beneficios a largo plazo en estos pacientes. 

3. Documentar el nivel de actividad de la enfermedad al menos una vez al año (Sección 3 del diagrama de flujo: de tratamiento general del paciente con LES según la severidad de la enfermedad): este momento se escogió como punto de control, ya que determinar el nivel de actividad lúpica mediante la escala SLEDAI-2K permite confirmar la necesidad de realizar exámenes de laboratorio, además de una anamnesis completa y un examen físico exhaustivo dirigido a identificar compromiso orgánico sistémico, lo que tiene repercusión en la elección del tratamiento de estos pacientes. Esta práctica debe realizarse en todos los pacientes con LES. 

4. Determinar la respuesta, parcial o completa, al tratamiento del paciente con compromiso renal por LES (Sección 6 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente con LES con compromiso renal): este momento se eligió como punto de control, dado que saber si el paciente con nefritis lúpica responde parcial o completamente al tratamiento, mediante la evaluación de función renal (creatinina 

en orina, prueba de proteína en orina de 24 horas) y seguimiento clínico estricto y estrecho, es de gran importancia por el impacto que esta condición tienen en la morbimortalidad del paciente, teniendo un fuerte impacto en los gastos asociados a la atención de estos pacientes (p.ej., una mayor estancia hospitalaria), así como en el paciente en sí (mayor daño acumulado y disminución de la calidad de vida). 

5. Valoración del paciente con LES al menos una vez por especialista en psicología, nutrición, medicina física y rehabilitación, fisioterapia (terapia respiratoria o terapia física) y/o terapia ocupacional: teniendo en cuenta la importancia de prevenir el desacondicionamiento físico de los pacientes con LES, así como de asegurar el reacondicionamiento y rehabilitación de estos pacientes, este punto de control fue elegido para garantizar que durante su hospitalización, los pacientes con LES reciban un adecuado abordaje integral.

1. Ilott I, Rick J, Patterson M, Turgoose C, Lacey A. What is protocol-based care? A concept analysis. J Nurs Manag. 2006;14(7):544-52. doi: 10.1111/j.1365-2934.2006.00703.x.

2. Gulwani S. Programming by examples: Applications, algorithms, and ambiguity resolution.Redmond, WA: Microsoft Corporation; 2016..

3. Jun G, Ward J, Morris Z, Clarkson J. Health care process modelling: which method when? Int J Qual Health Care. 2009;21(3):214- 24. doi: 10.1093/intqhc/mzp016.

4. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, PRISMA Group. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6(7):e1000097. doi: 10.1371/journal.pmed.1000097.

5. Fanouriakis A, Tziolos N, Bertsias G, Boumpas DT. Update οn the diagnosis and management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2021;80(1):14-25. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-218272.

6. Pons-Estel BA, Bonfa E, Soriano ER, Cardiel MH, Izcovich A, Popoff F, et al. First Latin American clinical practice guidelines for the treatment of systemic lupus erythematosus: Latin American Group for the Study of Lupus (GLADEL, Grupo Latino Americano de Estudio del Lupus)-Pan-American League of Associations of Rheumatology (PANLAR). Ann Rheum Dis. 2018;77(11):1549-57. doi: 10.1136/annrheumdis-2018-213512.

7. Carter EE, Barr SG, Clarke AE. The global burden of SLE: prevalence, health disparities and socioeconomic impact. Nat Rev Rheumatol. 2016;12(10):605-20. doi: 10.1038/nrrheum.2016.137.

8. Londoño J, Peláez Ballestas I, Cuervo F, Angarita I, Giraldo R, Rueda JC, et al. Prevalencia de la enfermedad reumática en Colombia, según estrategia COPCORD-Asociación Colombiana de Reumatología. Estudio de prevalencia de enfermedad reumática en población colombiana mayor de 18 años. Rev Colomb Reumatol. 2018;25(4):245-56. doi: 10.1016/j.rcreu.2018.08.003.

9. Gergianaki I, Bortoluzzi A, Bertsias G. Update on the epidemiology, risk factors, and disease outcomes of systemic lupus erythematosus. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2018;32(2):188-205. doi: 10.1016/j.berh.2018.09.004.

10. Frieri M. Mechanisms of disease for the clinician: systemic lupus erythematosus. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013;110(4):228-32. doi: 10.1016/j.anai.2012.12.010.

11. Ruis-Santacruz OO, Londoño-Patiño JD, Vélez-Sánchez P, Ortiz-Álvarez ID, Motta LF, Valle-Oñate RR. Descripción de una cohorte de pacientes con Lupus Eritematoso Sistémico (LES) en un Hospital de Bogotá-Colombia. Rev Colomb Reumatol. 2003;10(4):12.

12. Bosch X, Formiga F, López-Soto A. Lupus eritematoso sistémico en el anciano. Rev Esp Geriatría Gerontol. 2012;47(2):71-5. doi: 10.1016/j.regg.2011.11.005.

13. Aringer M, Costenbader K, Daikh D, Brinks R, Mosca M, Ramsey‐Goldman R, et al. 2019 European League Against Rheumatism/American College of Rheumatology Classification Criteria for Systemic Lupus Erythematosus. Arthritis Rheumatol. 2019;71(9):1400-12. doi: 10.1002/art.40930.

14. Petri M, Orbai AM, Alarcón GS, Gordon C, Merrill JT, Fortin PR, et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics classification criteria for systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2012;64(8):2677-86. doi: 10.1002/art.34473.

15. Gladman DD, Ibañez D, Urowitz MB. Systemic lupus erythematosus disease activity index 2000. J Rheumatol. 2002;29(2):288-91.

16. van Vollenhoven RF, Mosca M, Bertsias G, Isenberg D, Kuhn A, Lerstrøm K, et al. Treat-to-target in systemic lupus erythematosus: recommendations from an international task force. Ann Rheum Dis. 2014;73(6):958-67. doi: 10.1136/annrheumdis-2013-205139.

17. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Alunno A, Aringer M, Bajema I, Boletis JN, et al. 2019 update of the EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis. 2019;78(6):736-45. doi: 10.1136/annrheumdis-2019-215089.

18. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K; AGREE Next Steps Consortium. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016;i1152. doi: 10.1136/bmj.i1152.

19. Fanouriakis A, Kostopoulou M, Cheema K, Anders HJ, Aringer M, Bajema I, et al. 2019 Update of the Joint European League Against Rheumatism and European Renal Association-European Dialysis and Transplant Association (EULAR/ERA-EDTA) recommendations for the management of lupus nephritis. Ann Rheum Dis. 2020;79(6):713-23. doi: 10.1136/annrheumdis-2020-216924.

20. Keeling SO, Alabdurubalnabi Z, Avina-Zubieta A, Barr S, Bergeron L, Bernatsky S, et al. Canadian Rheumatology Association Recommendations for the Assessment and Monitoring of Systemic Lupus Erythematosus. J Rheumatol. 2018;45(10):1426-39. doi: 10.3899/jrheum.171459.

21. Trujillo-Martín MM, Rúa-Figueroa Fernández de Larrinoa I, Ruíz-Irastorza G, Pego-Reigosa JM, Sabio Sánchez JM, Serrano-Aguilar P. Guía de práctica clínica para el lupus eritematoso sistémico: recomendaciones para el abordaje clínico general. Med Clin (Barc). 2016;146(9):413.e1-413.e14. dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.01.013.

22. Xibillé-Friedmann D, Pérez-Rodríguez M, Carrillo-Vázquez S, Álvarez-Hernández E, Aceves FJ, Ocampo-Torres MC, et al. Guía de práctica clínica para el manejo del lupus eritematoso sistémico propuesta por el Colegio Mexicano de Reumatología. Reumatol Clínica. 2019;15(1):3-20. doi: 10.1016/j.reuma.2018.03.011.

23. Gordon C, Amissah-Arthur MB, Gayed M, Brown S, Bruce IN, D’Cruz D, et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of systemic lupus erythematosus in adults. Rheumatology (Oxford). 2018;57(1):e1-45. doi: 10.1093/rheumatology/kex286.

24. Ceccarelli F, Perricone C, Massaro L, Pacucci VA, Cipriano E, Truglia S, et al. The role of disease activity score 28 in the evaluation of articular involvement in systemic lupus erythematosus. ScientificWorldJournal.. 2014;2014:236842. doi: 10.1155/2014/236842.

25. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Glomerular Diseases Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Glomerular Diseases. Kidney Int. 2021;100(4S):S1-276. doi: 10.1016/j.kint.2021.05.021.

26. Sayani FA, Abrams CS. How I treat refractory thrombotic thrombocytopenic purpura. Blood. 2015;125(25):3860-7. doi: 10.1182/blood-2017-08-803171.

27. Beloncle F, Buffet M, Coindre JP, Munoz-Bongrand N, Malot S, Pène F, et al. Splenectomy and/or cyclophosphamide as salvage therapies in thrombotic thrombocytopenic purpura: the French TMA Reference Center experience. Transfusion. 2012;52(11):2436-44. doi: 10.1111/j.1537-2995.2012.03578.x.

28. Martínez M, Sánchez AI, Martínez MP, Miró E. Psychological treatment in patients with systemic lupus erythematosus: A systematic review. Terapia Psicológica. 2016;34(3):167-81. doi: 10.4067/S0718-48082016000300001.

29. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35. doi: 10.1038/ajg.2016.517.

30. New York Heart Association (NYHA). Diseases of the Heart and Blood Vessels. Nomenclature and Criteria for diagnosis. 6th ed. Boston: Little, Brown and Co.; 1964.

31. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, Badagliacca R, Berger RMF, Brida M, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J. 2022;43(38):3618-3731. doi: 10.1093/eurheartj/ehac237.

32. García F, Álvarez M, Bernal C, Chueca N, Guillot V. Diagnóstico de laboratorio de la infección por el VIH, del tropismo viral y de las resistencias a los antirretrovirales. Enferm Infecc Microbiol Clínica. 2011;29(4):297-307. doi: 10.1016/j.eimc.2010.12.006.

33. Flores-Ibarra AA, Ochoa-Vázquez MD, Tec GAS. Estrategias diagnósticas aplicadas en la Clínica de Tuberculosis del Hospital General Centro Médico Nacional la Raza. Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2016;54(1);122-7.

34. Carrasco-Álvarez RI. Interpretación de las pruebas diagnósticas de sífilis en gestantes. Rev Peru Ginecol Obstet. 2018;64(3):345-52.

35. Fragoulis GE, Nikiphorou E, Dey M, Zhao SS, Courvoisier DS, Arnaud L, et al. 2022 EULAR recommendations for screening and prophylaxis of chronic and opportunistic infections in adults with autoimmune inflammatory rheumatic diseases. Ann Rheum Dis. 2022; ard-2022-223335. doi: 10.1136/ard-2022-223335.

36. Medina-Orjuela A, Rosero-Olarte Ó, Rueda-Plata PN, Sánchez-Escobar F, Chalem-Choueka M, González-Reyes MA, et al. II Consenso Colombiano para el Manejo de la Osteoporosis Posmenopáusica. Rev Colomb Reumatol. 2018;25(3):184-210. doi: 10.1016/j.rcreu.2018.02.006.

37. Barnes JN, Tanaka H. Cardiovascular benefits of habitual exercise in systemic lupus erythematosus: a review. Phys Sportsmed. 2012;40(3):43-8. doi: 10.3810/psm.2012.09.1980.

38. Tselios K, Urowitz MB. Cardiovascular and Pulmonary Manifestations of Systemic Lupus Erythematosus. Curr Rheumatol Rev. 2017;13(3):206-218. doi: 10.2174/1573397113666170704102444.

39. Gwinnutt JM, Wieczorek M, Cavalli G, Balanescu A, Bischoff-Ferrari HA, Boonen A, et al. Effects of physical exercise and body weight on disease-specific outcomes of people with rheumatic and musculoskeletal diseases (RMDs): systematic reviews and meta-analyses informing the 2021 EULAR recommendations for lifestyle improvements in people with RMDs. RMD Open. 2022;8(1):e002168. doi: 10.1136/rmdopen-2021-002168.

40. Yusuf IH, Foot B, Lotery AJ. The Royal College of Ophthalmologists recommendations on monitoring for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom (2020 revision): executive summary. Eye (Lond). 2021;35(6):1532-7. doi: 10.1038/s41433-020-01380-2.