Tratamiento del paciente con reacciones cutáneas adversas severas a medicamentos en el HUN

Héctor Castellanos Lorduy

Profesor titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico dermatólogo, director, Servicio de Dermatología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jorge Augusto Díaz Rojas

Profesor titular, Departamento de Farmacia, Facultad de Ciencias, Universidad Nacional de Colombia. Director, Área de Servicio Farmacéutico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Nelly Patricia Muñoz Velasco

Médico general, residente de tercer año de la especialidad en dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Dayana Sofía Rengifo Bolaños

Médico general, residente de tercer año de la especialidad en dermatología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Damaris Maritza Zipa Carrillo

Médico internista, Unidad del Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diego Camilo Reyes Orjuela

Médico intensivista, Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ana Helena Puerto Guerrero

Profesora asociada, Departamento de Salud de Colectivos, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Directora de Enfermería, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ángel Yobany Sánchez Merchán

Profesor asociado, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Patólogo anatómico y clínico y director, Servicio de Laboratorio Clínico y Patología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

José Edwin Cagua Agudelo

Profesor asociado, Departamento de Urología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en urología, Servicio de Urología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Daniela Villada Flórez

Médico, residente de primer año de la especialidad en urología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

César Camilo Rubiano López

Enfermero especialista en auditoría y garantía de la calidad, especialista en cuidado crítico y coordinador de enfermería, Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Alberto Peña Valenzuela (Q. E. P. D.)

Profesor asociado, Unidad de Otorrinolaringología, Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Daniel Eduardo Giraldo Toro

Médico, residente de tercer año de la especialidad en oftalmología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Javier Amaya-Nieto

Candidato a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo

Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico y metodólogo de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago

Profesor asociado y director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos

Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Coordinación clínica

Héctor Castellanos Lorduy, Jorge Augusto Díaz Rojas, Nelly Patricia Muñoz Velasco y Dayana Sofía Rengifo Bolaños.

Coordinación metodológica

Giancarlo Buitrago, Javier Amaya-Nieto y Paula González-Caicedo.

Definición de alcance y objetivos

Héctor Castellanos Lorduy, Jorge Augusto Díaz Rojas, Nelly Patricia Muñoz Velasco, Dayana Sofía Rengifo Bolaños, Javier Amaya-Nieto y Paula González-Caicedo.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica

Héctor Castellanos Lorduy, Nelly Patricia Muñoz Velasco, Dayana Sofía Rengifo Bolaños, Javier Amaya-Nieto y Paula González-Caicedo.

Algoritmo clínico preliminar

Héctor Castellanos Lorduy, Jorge Augusto Díaz Rojas, Nelly Patricia Muñoz Velasco, Dayana Sofía Rengifo Bolaños, Damaris Maritza Zipa Carrillo, Diego Camilo Reyes Orjuela, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo y Anamaría Vargas Cáceres.

Acuerdo interdisciplinario

Héctor Castellanos Lorduy, Jorge Augusto Díaz Rojas, Nelly Patricia Muñoz Velasco, Dayana Sofía Rengifo Bolaños, Damaris Maritza Zipa Carrillo, Angel Yobany Sánchez Merchán, José Edwin Cagua Agudelo, César Camilo Rubiano López, Daniel Eduardo Giraldo Toro, Alberto Peña Valenzuela, Ana Helena Puerto Guerrero y Daniela Villada Flórez.

Algoritmo clínico final

Héctor Castellanos Lorduy, Jorge Augusto Díaz Rojas, Nelly Patricia Muñoz Velasco, Dayana Sofía Rengifo, Paula González-Caicedo y Anamaría Vargas Cáceres.

Revisión y edición

Héctor Castellanos Lorduy, Jorge Augusto Díaz Rojas, Nelly Patricia Muñoz Velasco, Dayana Sofía Rengifo Bolaños, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas Cáceres y Giancarlo Buitrago.

Seguimiento del proceso

Comité de Estándares Clínicos.

AHRQ

Agency for Healthcare Research and Quality

AINE

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

BUN

Examen de nitrógeno ureico en la sangre

CENETEC

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México

CID

Coagulación intravascular diseminada

CIE-10

Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.

CUPS

Código único de procedimientos en salud

DRESS

(Síndrome) de reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos 

ECBE

Estándar clínico basado en la evidencia

GIN

Guidelines International Network

GPC

Guía de práctica clínica

HUN

Hospital Universitario Nacional de Colombia 

IECA

Inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina 

IETS

Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

INR

International normalized ratio

NET

Necrólisis epidérmica tóxica 

NICE

National Institute for Health and Clinical Excellence

OMS

Organización Mundial de la Salud

OPS

Organización Panamericana de la Salud

PCR

Proteína C reactiva

PEGA

Pustulosis exantemática generalizada aguda

RAM

Reacciones adversas a medicamentos

RCAM

Reacción cutánea adversa a medicamentos

SCORTEN

Escala de Necrólisis Epidérmica Toxica

SCT

Superficie corporal total

SIGN

Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SJS

Síndrome de Stevens-Johnson

UCI

Unidad de cuidado intensivo

VIH

Virus de la inmunodeficiencia humana

VSG

Velocidad de sedimentación globular

WHOLIS

Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud

DILI

Drug-induced liver injury (daño hepático inducido por medicamentos)

IgIV

Inmunoglobulina intravenosa

​​​​​​OBJETIVO GENERAL 

Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento integral de pacientes con RCAM severas atendidos en el HUN mediante el desarrollo de un ECBE.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con RCAM severas.

• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con RCAM severas.

• Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con RCAM severas en el HUN.

• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con RCAM severas atendidos en el HUN.

• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE. 

Diagnóstico clínico del paciente con reacciones cutáneas adversas a medicamentos severas.

Confirmación del diagnóstico de Síndrome de Stevens-Johnson/Necrólisis epidérmica tóxica y evaluación del pronóstico.

Tratamiento y alta del paciente con Síndrome de Stevens-Johnson/Necrolisis epidérmica tóxica.

Confirmación del diagnóstico de síndrome de reacción a fármacos con eosinofilia y síntomas sistémicos, definición del tratamiento y alta de estos pacientes.

Confirmación del diagnóstico de pustulosis exantemática generalizada aguda, evaluación del pronóstico y tratamiento de estos pacientes

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos claves dentro del proceso integral de atención del paciente con RCAM severas en el HUN. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta por los miembros del equipo desarrollador y se presentan a continuación.

1. Realización de biopsia de piel en pacientes diagnosticados con SSJ/NET (Sección 2 del diagrama de flujo: confirmación del diagnóstico de SSJ/NET y evaluación del pronóstico): este procedimiento se definió como punto de control dada la importancia que tiene realizar el diagnóstico adecuado de la RCAM severa más frecuente. La biopsia de piel constituye es una parte fundamental en este proceso, pues es clave para realizar una caracterización definitiva de la condición y, por tanto, confirmar el diagnóstico. En la Tabla 2 se puede observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.
2. Pronóstico del paciente con SSJ/NET mediante la escala SCORTEN (Sección 2 del diagrama de flujo: confirmación del diagnóstico de SSJ/NET y evaluación del pronóstico): este punto de control se eligió porque reconocer el uso de la escala SCORTEN permite dar cuenta de la estandarización del proceso de evaluación del pronóstico de mortalidad en pacientes con esta condición en el hospital. En este sentido, este punto de control permite identificar un aspecto importante en la evaluación del pronóstico de los pacientes con RCAM severa tipo SSJ/NET. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.
3. Diagnóstico de síndrome DRESS mediante la escala RegiSCAR (Sección 4 del diagrama de flujo: confirmación del diagnóstico de síndrome DRESS y definición del tratamiento de estos pacientes): este punto de control se seleccionó porque reconocer el uso de la escala RegiSCAR permite dar cuenta de la estandarización del diagnóstico de los pacientes con esta condición en el hospital. Este punto de control permite identificar un aspecto importante en el diagnóstico de RCAM severas tipo DRESS. El indicador planteado para medir este punto de control se describe en la Tabla 2.
4. Diagnóstico de PEGA mediante la escala EuroSCAR (Sección 5 del diagrama de flujo: confirmación del diagnóstico de PEGA, evaluación del pronóstico y tratamiento de estos pacientes): este punto de control se eligió porque reconocer el uso de la escala EuroSCAR permite dar cuenta de la estandarización del diagnóstico de los pacientes con esta condición en el hospital. Este punto de control permite identificar un aspecto importante en el diagnóstico de RCAM severa tipo PEGA. En la Tabla 2 se puede observar el indicador planteado para medir este punto de control.
5. Cumplimiento del tratamiento en todo paciente con diagnóstico de síndrome DRESS que no requiere seguimiento en la UCI (Sección 4 del diagrama de flujo: confirmación del diagnóstico de síndrome DRESS y definición del tratamiento de estos pacientes: este aspecto se estableció como punto de control debido a que en pacientes con RCAM severa de tipo DRESS, pero sin compromiso severo de órgano blanco, el tratamiento consiste en la administración de prednisolona y el uso de corticoide tópico. Este punto de control es relevante porque permite identificar un aspecto importante en el tratamiento de los pacientes con síndrome DRESS que no requieren seguimiento en la UCI. En la Tabla 2 se presenta el indicador propuesto para la medición de este punto de control.
6. Seguimiento en UCI de pacientes con RCAM severas (Secciones 2, 4 y 6): este aspecto se estableció como punto de control dada la importancia del seguimiento de los pacientes que, debido al curso de su enfermedad, presentan complicaciones graves y requieren vigilancia en la UCI. Lo anterior se fundamenta en el hecho que en la UCI es posible realizar una monitorización constante y vigilancia clínica estricta del paciente para ofrecerle atención clínica de alta complejidad, lo que permite obtener una mayor estabilidad hemodinámica y mejores los desenlaces en esta población. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.

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