• Tratamiento y seguimiento del paciente adulto con fístula intestinal enterocutánea o enteroatmosférica en el HUN

    Estándares clínicos basados en evidencia

ECBE

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente adulto con fístula intestinal enterocutánea o enteroatmosférica en el HUN

Una fístula enterocutánea (FEC) es una conexión anormal entre el tracto gastrointestinal y la piel o herida quirúrgica que se puede clasificar según el órgano en que se origina en cuatro tipos. En particular, la fístula enteroatmosférica (FEA) es la comunicación entre el lumen intestinal y la superficie de una herida abdominal abierta o tubo intestinal expuesto.
Durante 2019, en el Hospital Universitario Nacional (HUN), hubo 27 ingresos hospitalarios por estas causas, 196 consultas ambulatorias asociadas y se requirieron más de 1.000 procedimientos de laboratorios e imágenes diagnósticas, así como al menos 220 procedimientos quirúrgicos relacionados con estas fístulas.
La atención integral de estos pacientes, desde el diagnóstico hasta el tratamiento y seguimiento, involucra a las áreas asistenciales de cirugía general, gastroenterología, medicina crítica, nutrición clínica, enfermería, clínica de heridas, infectología, cuidado crítico, fisioterapia, farmacia y radiología.

Nuestro

ALCANCE

Este ECBE busca, con base en la mejor evidencia disponible, elaborar un diagrama de flujo del diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes adultos con FEC o FEA atendidos en el HUN (sala general de hospitalización y/o unidad de cuidado intensivo [UCI]).
Las recomendaciones contenidas en este ECBE están dirigidas a cirujanos generales y otros profesionales de la salud involucrados en la atención de pacientes adultos con FEC o FEA en el HUN (médicos generales e intensivistas, gastroenterólogos, enfermeros, nutricionistas, fisioterapeutas, químicos farmaceutas y otros especialistas involucrados en la atención de estos pacientes). El ECBE también podrá ser usado tanto por docentes, como por estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) de la Universidad Nacional de Colombia que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, así como por personal asistencial y/o administrativo de la institución responsable de tomar decisiones relativas al tratamiento de estos pacientes con el fin de facilitar el proceso de implementación del ECBE en el hospital. Es importante mencionar que este ECBE no incluirá recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de otro tipo de fístulas como recto-vaginal, ano-rectal, etcétera. Del mismo modo, se aclara que este ECBE no incluye recomendaciones para población pediátrica (<18 años) ni gestantes.

Líderes clínicos

Carlos Manuel Zapata. Profesor asociado y coordinador del posgrado en cirugía general, Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en cirugía general, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

descripcion

Diagrama de flujo para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento del paciente con fístula enterocutánea o enteroatmosférica en el Hospital Universitario Nacional de Colombia

Diagrama fistulas

 

 

 

Autores

CarlosManuelZapata.Profesorasociadoycoordinadordelposgra- do en cirugía general, Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en cirugía general, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Angely Nathaly Salazar Almazo. Médica residente de tercer año de la especialidad en cirugía general, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Diego Fernando León Sierra. Médico residente de tercer año de la especialidad en cirugía general, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Nina Velosa. Profesora asociada, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Nutricionista clínica, Servicio de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Luisa Fernanda Valbuena. Enfermera líder del programa de Piel sana y clínica de heridas, Servicio de Enfermería en Programas especiales, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Hugo Cómbita. Profesor titular, Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en cirugía general, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Edgar Germán Junca Burgos. Profesor asociado, Departamento de Cirugía General, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en cirugía gastrointestinal y endoscopia digestiva, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Gustavo Adolfo Acosta Ricaurte. Profesor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista - intensivista, Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Greyss Rodríguez Medrano. Profesora ad honorem, programa de fi- sioterapia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Uni- versitario Nacional de Colombia.

Ana Helena Puerto Guerrero. Profesora asociada, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Directora, Enfermería en Programas Especiales, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Geraldine Tatiana Piraquive Niño. Enfermera, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Martha Cecilia Zuluaga Arcila. Profesora ad honorem, programa de fisioterapia, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Judit Martín. Nutricionista dietista, especialista en nutrición clínica, Servicio de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Wilmer Aponte. Profesor asociado, Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Radiólogo, Servicio de Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diana Pérez. Profesora asociada, Departamento de Medicina Inter- na, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médica especialista en dolor y cuidado paliativo, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Carlos Saavedra. Profesor asociado, Departamento de Infectología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico especialista en infectología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Harold Betancourt Pérez. Químico farmacéutico, Programa de Oncología, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Rosa Lucía Rodríguez. Nutricionista clínica, Servicio de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Javier Amaya-Nieto. Candidato a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico general, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Juan Esteban Paneso. Médico general, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo. Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico; metodóloga de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Romar Baquero Galvis. Estudiante de doceavo semestre de medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago. Profesor asociado y director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos. Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

 

 

Contribuciones de los autores

Coordinación clínica: Carlos Manuel Zapata, Angely Nathaly Salazar Almazo y Diego Fernando León Sierra.

Coordinación metodológica: Giancarlo Buitrago, Javier Amaya-Nieto, Juan Esteban Paneso y Paula González-Caicedo.

Definición de alcance y objetivos: Carlos Manuel Zapata, Angely Nathaly Salazar Almazo, Diego Fernando León Sierra, Javier Amaya- Nieto y Juan Esteban Paneso.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Carlos Manuel Zapata, Angely Nathaly Salazar Almazo, Diego Fernando León Sierra, Javier Amaya-Nieto y Paula González-Caicedo.

Algoritmo clínico preliminar: Carlos Manuel Zapata, Angely Na- thaly Salazar Almazo, Diego Fernando León Sierra, Nina Velosa, Rosa Lucía Rodríguez, Judit Martín, Luisa Fernanda Valbuena, Car- los Saavedra, Javier Amaya-Nieto, Juan Esteban Paneso y Paula González-Caicedo.

Acuerdo interdisciplinario: Carlos Manuel Zapata, Angely Nathaly Salazar Almazo, Diego Fernando León Sierra, Hugo Alberto Cóm- bita Rojas, Edgar Germán Junca Burgos, Gustavo Adolfo Acosta Ricaurte, Judit Martín, Tatiana Piraquive Niño, Martha Cecilia Zu- luaga Arcila, Greyss Rodríguez Medrano, Wilmer Aponte y Harold Betancourt Pérez.

Algoritmo clínico final: Carlos Manuel Zapata, Angely Nathaly Sala- zar Almazo, Diego Fernando León Sierra, Paula González-Caicedo y Anamaría Vargas.

Revisión y edición: Carlos Manuel Zapata, Angely Nathaly Sala- zar Almazo, Diego Fernando León Sierra, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas y Giancarlo Buitrago.

Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.

Objetivos

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las indicaciones para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con FEC o FEA atendidos en el HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

• Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con FEC o FEA.

• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con FEC o FEA.

• Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas sobre el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con FEC o FEA en el HUN.

• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de los pacientes adultos con FEC o FEA atendidos en el HUN.

• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Sección uno

Sec 1

Evaluación clínica y diagnóstico del paciente con FEC o FEA.

Sección dos

sec 2 f

Clasificación de la fístula intestinal y tratamiento inicial del paciente con FEC o FEA.

Sección tres

Sec 3

Tratamiento avanzado del paciente con FEC o FEA.

Sección cuatro

sec 4

Tratamiento nutricional del paciente con FEC o FEA.

Sección cinco

Sec 5

Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.

Sección seis

sec 6

Tratamiento quirúrgico del paciente con FEA.

Sección siete

sec 7

Tratamiento quirúrgico del paciente con FEC.

Sección ocho

Sec 8

Cuidado posquirúrgico del paciente con FEC o FEA.

Puntos de control

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos clave dentro del proceso integral de atención del paciente con FEC o FEA en el HUN. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta por los miembros del equipo desarrollador en la reunión de consenso y se presentan a continuación:

1)  Realización de exámenes imagenológicos para confirmar el diagnóstico de FEC o FEA (Sección 1 del diagrama de flujo: la evaluación clínica y diagnóstico del paciente con FEC o FEA): este punto de control se considera de importancia ya que el uso de las imágenes diagnósticas, bien sean radiológicas o endoscópicas, permiten realizar un diagnóstico de fístula intestinal adecuado, el cual es clave para realizar un tratamiento oportuno y de calidad. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.

2)  Registro en historia clínica de la clasificación de la fístula intestinal según su fisiología y ubicación (Sección 2 del diagrama de flojo: clasificación de la fístula intestinal y tratamiento inicial del paciente con FEC o FEA): este punto de control se considera importante debido a que gran parte de las decisiones sobre el tratamiento nutricional y quirúrgico, así como del cuidado de la piel del paciente depende del gasto diario de la fistula. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.

3)  Garantizar la administración de soporte nutricional a todos los pacientes con FEC o FEA (Sección 4del diagrama de flujo: tratamiento nutricional del paciente con FEC o FEA): este punto de control se consideró importante debido a que los pacientes con fistulas intestinales, deben tener un estado nutricional adecuado que favorezca las condiciones del paciente para la intervención quirúrgica, si la re- quiere, y la rehabilitación. Este aspecto, sumado a la afectación del tracto gastrointestinal, justifican la necesidad de garantizar la atención por el Servicio de Nutrición en estos pacientes. Teniendo en cuenta lo anterior, el punto de control permite establecer de manera adecuada el tratamiento de los pacientes con FEC o FEA. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.

4) Garantizar la valoración y seguimiento por parte del Servicio de Clínica de heridas a todos los pacientes con FEC o FEA (Sección 5del diagrama de flujo: cuidado de la piel del paciente con FEC o FEA): este punto de control se considera importante dado que el cuidado de la piel en los pacientes con fistulas intestinales es fundamental. Un control de la fistula adecuado y la protección de la barrera cutánea guían el tratamiento del paciente y sus desenlaces. Teniendo esto en cuenta, se debe garantizar la interconsulta por el Servicio de Clínica de heridas. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control

Referencias

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2. Harrison MB, Graham ID, van den Hoek J, Dogherty EJ, Carley ME, Angus V. Guideline adaptation and implementation planning: a prospective observational study. Implement Sci. 2013 may. 8;8:49. doi: 10.1186/1748-5908-8-49.

3. Colombia, Ministerio de la Protección Social. (Minprotección). Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud colombiano. Bogotá D.C.: Minprotección; 2010.

4. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K; AGREE Next Steps Consortium. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016; 352:i1152. doi: 10.1136/bmj.i1152.

5. Díaz-Pizarro Graf JI, Kumpf VJ, de Aguilar-Nascimento JE, Hall AM, McKeever L, Steiger E, et al. Guías clínicas ASPEN-FELANPE: terapia nutricional en pacientes adultos con fístulas enterocutáneas. Nutr Hosp. 2020;37(4):875-85. doi: 10.1177/0148607116680792.

6. Pedraza-Sánchez R, González-Jaramillo LE. Metodología de investigación y lectura crítica de estudios: Metodología de calificación y resumen de las opiniones dentro de consensos formales. Rev Colomb Psiquiatr. 2009;38(4):777-85.

7. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med 6(7): e1000097. doi: 10.1371/journal. pmed.1000097.

8. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor B, SoriaAledo V. [GRADE system: classification of quality of evidence and strength of recommendation]. Cirugía Española. 2014;92(2):82-8. doi: 10.1016/j. ciresp.2013.08.002.

9. Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2. Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Londres: Royal College of Physicians; 2017. [citado 2022 abr. 9]. Disponible en: https://bit.ly/3pJLxus.

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