Estándar clínico basado en la evidencia: diagnóstico, tratamiento y prevención de las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica en el paciente adulto atendido en el HUN

Carmelo José Espinosa Almanza

Médico cirujano, especialista en medicina interna, especialista en medicina crítica y cuidados intensivos, magíster en epidemiología clínica. Docente auxiliar en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y médico especialista en medicina crítica en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Edgar Alberto Sánchez Morales

Médico cirujano, especialista en medicina interna, especialista en neumología. Es profesor asociado en el Departamento de Medicina Interna y coordinador del posgrado en neumología de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Se desempeña como especialista en neumología del Proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Olga Lucía Ruiz Casanova

Médica cirujana, residente de segundo año de la especialidad en medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.

Kevin Guillermo Castro Gómez

Estudiante de undécimo semestre del pregrado en medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Ruth Katherine Álvarez Leaño

Enfermera, especialista en gerencia integral de los servicios de salud. Se desempeña como líder en el área de atención segura del Proceso de Gestión de Calidad y Seguridad en Gestión del Riesgo en Salud del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Nicolás Angarita Camacho

Fisioterapeuta. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Angie Catalina Cruz Espitia

Enfermera. Desempeña sus labores en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Mariana Díaz Amaya

Psicóloga, especialista y magíster en psicología médica y de la salud. Se desempeña como psicóloga en el proceso de Atención en Hospitalización y el Proceso de Atención ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sergio Augusto Gaitán Caicedo

Médico cirujano, residente de cuarto año de la especialidad en medicina física y rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia.

Angy Nataly García González

Ingeniera biomédica. Se desempeña como profesional biomédico en el Proceso de Gestión Administrativa del Hospital Nacional Universitario de Colombia.

Andrea Lizeth Ibáñez Triana

Química farmacéutica. Se desempeña como química farmacéutica asistencial del Proceso de Atención en Servicio Farmacéutico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Erika María Jiménez Niño

Enfermera, especialista en auditoria. Se desempeña como enfermera auditora en el Proceso de Gestión Comercial y Mercadeo del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Juan David López Castro

Médico, estudiante de la especialización de epidemiología de la Universidad Autónoma de Bucaramanga. Se desempeña como médico hospitalario en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Judit Esmedy Martín Peña

Nutricionista dietista, especialista en nutrición clínica. Se desempeña como nutricionista en el proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diana Lorena Ochoa Gómez

Médica cirujana, especialista en radiología. Se desempeña como radióloga cardiotorácica en el Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Paula Carolina Ordoñez Méndez

Terapeuta ocupacional. Se desempeña como terapeuta ocupacional en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia y de la Clínica Palermo.

María Teresa Ospina Cabrera

Médica, especialista en neumología y especialista en cuidado intensivo. Se desempeña como médica especialista en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Alfredo Saavedra Rodríguez

Médico cirujano, especialista en medicina interna y especialista neumología, magíster en oncología torácica. Se desempeña como profesor titular en el Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Carlos Humberto Saavedra Trujillo

Médico cirujano, especialista en medicina interna y en patología infecciosa, y magíster en epidemiología clínica. Es profesor titular del Departamento de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Además, es médico infectólogo en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ana Cecilia Sierra Rojas

Fisioterapeuta, especialista en docencia universitaria. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Andrés Felipe Patiño Benavidez

Médico cirujano, magíster en epidemiología clínica. Se desempeña como metodólogo de investigación en la Dirección de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago

Médico cirujano, magíster en Economía y en Epidemiología Clínica, y doctor en Economía. Es profesor asociado y Vicedecano de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, y director de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos

Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Coordinación clínica: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto Sánchez
Morales y Olga Lucía Ruiz Casanova.

Coordinación metodológica: Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Andrés Felipe Patiño Benavidez.

Definición de alcance y objetivos: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto Sánchez Morales, Olga Lucía Ruiz Casanova y Andrés Felipe Patiño Benavidez.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto Sánchez Morales, Olga Lucía Ruiz Casanova, July Vianneth Torres González y Andrés Felipe Patiño Benavidez.

Algoritmo clínico preliminar: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto, Sánchez Morales, Olga Lucía Ruiz Casanova, Andrés Felipe Patiño Benavidez y Kevin Guillermo Castro Gómez.

Acuerdo interdisciplinario: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto Sánchez Morales, Olga Lucía Ruiz Casanova, Andrés Felipe Patiño Benavidez, María Teresa Ospina, Erika María Jiménez, Angie Catalina Cruz Espitia, Andrea Ibañez, Nicolás Angarita, Carlos Saavedra, Nataly García, Yobany Sánchez, David López, Jairo Morantes, Alfredo Saavedra, Judit Martín, Mariana Díaz, Diana Ochoa, Ruth Katherine Alvarez, Ana Cecilia Sierra, Paula Carolina Ordoñez, Sergio Augusto Gaitán, Heider Bautista, Yamit Niquefa.

Algoritmo clínico final: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto Sánchez Morales, Olga Lucía Ruiz Casanova, Andrés Felipe Patiño Benavidez y Kevin Guillermo Castro Gómez.

Revisión y edición: Carmelo José Espinosa Almanza, Edgar Alberto Sánchez Morales, Olga Lucía Ruiz Casanova, Andrés Felipe Patiño Benavidez, Paula Andrea González Caicedo y Kevin Guillermo Castro Gómez.

Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.

AGREE:  Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

AngioTC de tórax: Angiotomografía computarizada de tórax

BIPAP: Bilevel positive airway pressure ( presión positiva de dos niveles en las vías respiratoria)

CFS: Clinical Frailty Scale

CIE-10: Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión

CPAP: Presión positiva continua en la vía respiratoria

CUPS: Código universal de punto de suministro

ECBE: Estándares Clínicos Basados en Evidencia

EPAP: Presión positiva espiratoria

EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

FIO2: Fracción inspirada de oxígeno

G: Gramos

GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GPC: Guías de Práctica clínica

GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations

HACOR : Frecuencia cardíaca, acidosis (evaluada por pH), conciencia (evaluada por la puntuación de coma de Glasgow)

HUN: Hospital Universitario de Colombia

ICS: Corticosteroides inhalados

IPAP: Presión positiva inspiratoria

L/min: Litros por minuto

LAMA: Antagonistas muscarínicos de larga acción

LABA: Beta-2-agonistas de larga acción

Mcg: Microgramos

MDI: Inhalador de dosis medida

Mg: Miligramos

MIPRES: Módulo de Integración de la Prescripción Electrónica

NE: Nivel de evidencia

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

PaCO2: Presión parcial de dióxido de carbono

PaO2: Presión parcial de oxígeno

PCR: Proteína C reactiva

PCV13: Vacuna polivalente conjugada de 13 polisacáridos

PEEP: Presión positiva al final de la espiración

PPSV 23: Vacuna polivalente de 23 polisacáridos

PREPOCOL: Estudio de Prevalencia de la EPOC en Colombia

RPM: Respiraciones por minuto

SaO2: Saturación de oxígeno

SARS-CoV-2: Coronavirus de tipo 2 causante de síndrome respiratorio agudo severo

SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, por sus siglas en inglés

Tdap: Vacuna contra tétanos, difteria y tosferina

UCI: Unidad de Cuidado Intensivo

VAS: Escala visual análoga

VEF1: Volumen espiratorio forzado en el primer segundo

VM: Ventilación mecánica

VMI: Ventilación mecánica invasiva

VMNI: Ventilación mecánica no invasiva

VSR: Virus sincitial respiratorio

Estos se dividen en general y específicos, como se detalla a continuación.

Objetivo general

Generar recomendaciones para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sospecha o diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC en el HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.

Objetivos específicos

• Generar recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención de las exacerbaciones agudas de la EPOC en pacientes adultos hospitalizados en sala general y unidad de cuidado intensivo en el HUN.

• Proponer recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico de las exacerbaciones agudas de la EPOC en pacientes adultos hospitalizados en sala general y unidad de cuidado intensivo en el HUN.

• Generar recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento de las exacerbaciones agudas de la EPOC en pacientes adultos hospitalizados en sala general y unidad de cuidado intensivo en el HUN.

• Determinar las áreas/servicios asistenciales del HUN involucrados en el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes adultos hospitalizados en el HUN con sospecha y diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC.

• Generar un consenso entre las diferentes áreas/servicios asistenciales involucrados en la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes adultos hospitalizados con sospecha y diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC en sala general y la Unidad de cuidado intensivo del HUN.

• Elaborar un algoritmo para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos hospitalizados en sala general y cuidado crítico del HUN con sospecha y diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC.

• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos claves para el diagnóstico, tratamiento y prevención del paciente adulto con sospecha o diagnóstico de exacerbación de EPOC en el HUN. Estos fueron elegidos de forma conjunta por los miembros del equipo desarrollador y se presentan a continuación.

1. Toma de proteína C reactiva (PCR) en todos los pacientes con diagnóstico clínico de exacerbación de EPOC (Sección 1 del diagrama de flujo: diagnóstico y clasificación de la severidad de la exacerbación de EPOC en el paciente adulto atendido en el HUN.): Este fue elegido como punto de control ya que este examen es de gran utilidad para la clasificación de la severidad y guiar la terapia antimicrobiana.
2. Inicio de terapia con corticoide sistémico en todos los pacientes con diagnóstico de exacerbación de EPOC (independiente de su severidad) (Sección 2: tratamiento del paciente adulto con exacerbación de EPOC leve a moderada atendido en el HUN y sección 3: tratamiento del paciente adulto con exacerbación severa de EPOC atendido en el HUN). Este fue elegido como punto de control ya que hace parte del tratamiento integral del paciente con exacerbación de EPOC y está recomendado en las GPC con un alto nivel de evidencia.
3. Inicio de tratamiento antibiótico en todos los pacientes con diagnóstico de exacerbación severa de EPOC atendidos en el HUN (sección 3: tratamiento del paciente adulto con exacerbación severa de EPOC atendido en el HUN). Este punto de control fue elegido ya que hace parte del tratamiento integral del paciente con exacerbación severa y el inicio oportuno del mismo en este grupo de pacientes puede ayudar a reducir las complicaciones asociadas a la exacerbación.
4. Formulación e inicio del tratamiento con inhaladores de larga acción previo al egreso en todos los pacientes hospitalizados con diagnóstico de exacerbación de EPOC en HUN. (Sección 4 del diagrama de flujo: definir el tratamiento ambulatorio y plan de egreso del paciente adulto con exacerbación de EPOC atendido en el HUN). Este punto de control fue elegido ya que el tratamiento de mantenimiento con inhaladores de larga acción reduce el riesgo de nuevas exacerbaciones y mejora los síntomas a largo plazo en los pacientes con EPOC.

1. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. Global strategy forprevention, diagnosis and management of COPD: 2023 report [Internet]. 2022, 2023 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc; 2023 [citado 29 de abril de 2023]. Disponible en: https://goldcopd.org/2023-gold-report-2/
2. Ruvuna L, Sood A. Epidemiology of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Clin Chest Med. septiembre de 2020;41(3):315-27.
3. Gil Rojas Y, Torres Duque CA, Figueredo MDC, Hernández F, Castañeda Cardona C, Lasalvia P, et al. Estimación de la prevalencia de EPOC en Colombia a partir del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud (RIPS). Rev Colomb Neumol. agosto de 2019;31(1).
4. Organización Mundial de la Salud (OMS). Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) [Internet]. 2023 [citado 24 de marzo de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/chronic-obstructive-pulmonary-disease-(copd)
5. Caballero A, Torres-Duque CA, Jaramillo C, Bolívar F, Sanabria F, Osorio P, et al. Prevalence of COPD in Five Colombian Cities Situated at Low, Medium, and High Altitude (PREPOCOL Study). Chest. febrero de 2008;133(2):343-9.
6. Christenson SA, Smith BM, Bafadhel M, Putcha N. Chronic obstructive pulmonary disease. The Lancet. 11 de junio de 2022;399(10342):2227-42.
7. García Castillo E, Vargas G, García Guerra JA, López-Giraldo A, Alonso Pérez T. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Open Respir Arch. 1 de abril de 2022;4(2):100171.
8. Soler-Cataluña JJ, Piñera P, Trigueros JA, Calle M, Casanova C, Cosío BG, et al. Actualización 2021 de la guía española de la EPOC (GesEPOC). Diagnóstico y tratamiento del síndrome de agudización de la EPOC. Arch Bronconeumol. 1 de febrero de 2022;58(2):159-70.
9. Ministerio de Salud y Protección Social - Colciencias. Guía de práctica clínica basada en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en población adulta [Internet]. ISBN: 978-958-8361-XXXXX; 2014 [citado 10 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/INEC/IETS/GPC-EPOC-completa.pdf
10. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, Agusti A, Brook R, Criner GJ, et al. An Updated Definition and Severity Classification of Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: The Rome Proposal. Am J Respir Crit Care Med. diciembre de 2021;204(11):1251-8.
11. Telles AC, Arroyo JAC, Ríos AE, Zenteno RH, Martínez JC. Impacto de las exacerbaciones en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Exacerbaciones en la EPOC. Respirar [Internet]. 27 de junio de 2023 [citado 10 de febrero de 2024];15(2). Disponible en: https://respirar.alatorax.org/index.php/respirar/article/view/113
12. Hurst JR, Han MK, Singh B, Sharma S, Kaur G, de Nigris E, et al. Prognostic risk factors for moderate-to-severe exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a systematic literature review. Respir Res. 23 de agosto de 2022;23(1):213.
13. Westbroek LF, Klijnsma M, Salomé P, Sekhuis LM, Rolink E, Korsmit E, et al. Reducing the Number of Hospitalization Days for COPD: Setting up a Transmural-Care Pathway. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 30 de septiembre de 2020;15:2367-77.
14. Rojas YG, Duque CAT, Figueredo M del C, Hernández F, Cardona CC, Lasalvia P, et al. Estimación de la prevalencia de EPOC en Colombia a partir del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud (RIPS). Rev Colomb Neumol [Internet]. 15 de agosto de 2019 [citado 29 de abril de 2023];31(1). Disponible en: https://revistas.asoneumocito.org/index.php/rcneumologia/article/view/325
15. Buja A, Elvini S, Caberlotto R, Pinato C, Mafrici SF, Grotto G, et al. Healthcare Service Usage and Costs for Elderly Patients with Obstructive Lung Disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:3357-66.
16. King PT, MacDonald M, Bardin PG. Bacteria in COPD; their potential role and treatment. Transl Respir Med. diciembre de 2013;1(1):13.
17. Wedzicha JA, Calverley PMA, Albert RK, Anzueto A, Criner GJ, Hurst JR, et al. Prevention of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J [Internet]. 2017;50(3). Disponible en: https://erj.ersjournals.com/content/50/3/1602265
18. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, Consortium ANS. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 8 de marzo de 2016;352:i1152.
19. NICE - The National Institute for Health and Care Excellence. Chronic obstructive pulmonary disease (acute exacerbation): antimicrobial prescribing [Internet]. 2018 [citado 10 de octubre de 2023]. Disponible en: https://www.nice.org.uk/guidance/ng114
20. Vázquez-García JC, Hernández-Zenteno R de J, Rogelio Pérez-Padilla J, Cano-Salas M del C, Fernández-Vega M, Salas-Hernández J, et al. Guía de Práctica Clínica Mexicana para el diagnóstico y tratamiento de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica GUÍA MEXICANA DE EPOC, 2020. NCT Neumol Cir Tórax. 12 de noviembre de 2019;78(S1):4-76.
21. Long B, Lentz S, Koyfman A, Gottlieb M. Evaluation and management of the critically ill adult asthmatic in the emergency department setting. Am J Emerg Med. 1 de junio de 2021;44:441-51.
22. Montes de Oca M, Acuña, Agustín, Lopez Varela, María Victorina, Schiavi E, Casas A, Tokumoto A, et al. Guía de Práctica Clínica Latinoamericana de EPOC. Basada en evidencia. 1688–6402 [Internet]. 23 de septiembre de 2020; Disponible en: https://alatorax.org/es/guias/guia-de-practica-clinica-latinoamericana-de-epoc-basada-en-evidencia
23. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, Calverley PMA, Albert RK, Anzueto A, et al. Management of COPD exacerbations: a European Respiratory Society/American Thoracic Society guideline. Eur Respir J [Internet]. 1 de marzo de 2017 [citado 10 de febrero de 2024];49(3). Disponible en: https://erj.ersjournals.com/content/49/3/1600791
24. Khor YH, Dudley KA, Herman D, Jacobs SS, Lederer DJ, Krishnan JA, et al. Summary for Clinicians: Clinical Practice Guideline on Home Oxygen Therapy for Adults with Chronic Lung Disease. Ann Am Thorac Soc. septiembre de 2021;18(9):1444-9.
25. Brill SE, Wedzicha JA. Oxygen therapy in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 7 de noviembre de 2014;9(1):1241-52.
26. Yomayusa N, Accini J, Cubillos V, Ortiz G, Pizarro C, Rojas J, et al. Recomendaciones para el uso de oxígeno y sus dispositivos básicos y avanzados: racionalidad y seguridad en tiempos de pandemia por SARS-CoV-2 en Colombia. Acta Colomb Cuid Intensivo. 1 de junio de 2022;22:S148-56.
27. Leal Castro AL, Bocanegra Rodríguez R, Mojica IL, Cely Andrade JL. Manual de toma de muestras para análisis microbiológico. SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD- FUNDACIÓN CIC SALUD. CONVENIO DE ASOCIACIÓN 1792- 2013.; 2015.
28. Chen K, Pleasants KA, Pleasants RA, Beiko T, Washburn RG, Yu Z, et al. Procalcitonin for Antibiotic Prescription in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Exacerbations: Systematic Review, Meta-Analysis, and Clinical Perspective. Pulm Ther. diciembre de 2020;6(2):201-14.
29. Prediletto I, Giancotti G, Nava S. COPD Exacerbation: Why It Is Important to Avoid ICU Admission. J Clin Med. enero de 2023;12(10):3369.
30. Davidson C, Banham S, Elliott M, Kennedy D, Gelder C, Glossop A, et al. British Thoracic Society/Intensive Care Society Guideline for the ventilatory management of acute hypercapnic respiratory failure in adults. BMJ Open Respir Res. 2016;3(1):e000133.
31. Duan J, Wang S, Liu P, Han X, Tian Y, Gao F, et al. Early prediction of noninvasive ventilation failure in COPD patients: derivation, internal validation, and external validation of a simple risk score. Ann Intensive Care. 30 de septiembre de 2019;9(1):108.
32. Wang E, Liu A, Wang Z, Shang X, Zhang L, Jin Y, et al. The prognostic value of the Barthel Index for mortality in patients with COVID-19: A cross-sectional study. Front Public Health. 2022;10:978237.
33. Fernando SM, McIsaac DI, Rochwerg B, Bagshaw SM, Muscedere J, Munshi L, et al. Frailty and invasive mechanical ventilation: association with outcomes, extubation failure, and tracheostomy. Intensive Care Med. diciembre de 2019;45(12):1742-52.
34. Pérez Cey JA, Cruz Marroquín CE, Stefany Pinillos V, Rubiano CC, Cortés JA, Torres González JV, et al. Diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente con síndrome de dificultad respiratoria aguda en el Hospital universitario Nacional de Colombia: Estándar clínico basado en la evidencia [Internet]. Primera. Vol. 1. 2023. Disponible en: https://www.hun.edu.co/sites/default/files/2023-07/SDRA_Primera_EdiciOn_ECBE.pdf
35. Özsancak Uǧurlu A, Ergan B. How do I wean a patient with acute hypercapnic respiratory failure from noninvasive ventilation? Pulmonology. 1 de marzo de 2023;29(2):144-50.
36. Callejas AM, Bermúdez M, Alba LH, Giraldo H, Murillo R, Saavedra A. Guía de práctica clínica para la cesación tabáquica [Internet]. Instituto Nacional de Cancerología; 2021. Disponible en: https://www.cancer.gov.co/recursos_user/masivos/guias_de_practica_clinica_en_desarrollo_65677/gpc_cesacion_revision_externa.pdf
37. Spruit MA, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 15 de octubre de 2013;188(8):e13-64.
38. Holland AE, Cox NS, Houchen-Wolloff L, Rochester CL, Garvey C, ZuWallack R, et al. Defining Modern Pulmonary Rehabilitation. An Official American Thoracic Society Workshop Report. Ann Am Thorac Soc. mayo de 2021;18(5):e12-29.
39. Gómez Muñoz JM, Gómez Rincón JC, Alí Munive A, Cano Gutierrez CA, Coral Alvarado PX, Coronell Rodríguez W, et al. Guías para la inmunización del adolescente y adulto en Colombia. Documento de actualización, 2016. Infectio. 1 de octubre de 2016;20(4):192-210.
40. Aldhahi MI, Baattaiah BA, Nazer RI, Albarrati A. Impact of Psychological Factors on Functional Performance among Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Int J Environ Res Public Health [Internet]. enero de 2023 [citado 14 de marzo de 2024];20(2). Disponible en: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC9859091/
41. Ilott I, Rick J, Patterson M, Turgoose C, Lacey A. What is protocol-based care? A concept analysis. J Nurs Manag. 2006;14(7):544-52.
42. Gulwani, Sumit. Programming by examples: Applications, algorithms, and ambiguity resolution. Redmond, WA: Microsoft Corporation. 2016;
43. Dueñas, Carmelo, Ortiz, Guillermo, González, Marco. Ventilación mecánica, aplicación en el paciente crítico. 2da ed. Distribuna Editorial; 2008.
44. Ertan Yazar E, Niksarlioglu EY, YIgitbas B, Bayraktaroglu M. How to Utilize CAT and mMRC Scores to Assess Symptom Status of Patients with COPD in Clinical Practice? Medeni Med J. junio de 2022;37(2):173-9.
45. 4Jun GT, Ward J, Morris Z, Clarkson J. Health care process modelling: which method when? Int J Qual Health Care. 1 de junio de 2009;21(3):214-24.
46. Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 29 de marzo de 2021;372:n71.
47. Moore VC. Spirometry: step by step. Breathe. 1 de marzo de 2012;8(3):232-40.
48. Viejo-Casas A, Bonnardeaux-Chadburn C, Ginel-Mendoza L, Quintano-Jimenez JA. Actualización de la terapia inhalada en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Med Fam SEMERGEN. 1 de octubre de 2016;42(7):e101-7.
49. Jean-Louis Vincent, Bellomo R, Moore Frederick A, Marini, John. Textbook of Critical Care, Eighth Edition. 8.a ed. Elsevier; 2024.
50. Gragossian A, Siuba MT. Acute Respiratory Distress Syndrome. Emerg Med Clin North Am. agosto de 2022;40(3):459-72.