• Prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente adulto con lesión renal aguda en el Hospital Universitario Nacional de Colombia

    Estándar clínico basado en la evidencia

ECBE

Prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente adulto con lesión renal aguda

La lesión renal aguda (LRA) se define como la disminución rápida de la función renal en un período de 48 horas a 7 días, y se manifiesta por disminución del volumen urinario y/o por el ascenso de la creatinina (1–4). Hoy en día es considerada un problema de salud pública, dado que acarrea importantes gastos en atención sanitaria y desenlaces adversos en salud. La incidencia en el ámbito hospitalario varía del 20 al 57,3 %.

Los pacientes que desarrollan LRA tienen mayor probabilidad de enfermedad renal crónica (ERC), hipertensión arterial y eventos cardiovasculares . Existen diferentes estudios (entre los cuales se resalta el estudio RIFLE, cuyo objetivo fue clasificar los pacientes con LRA), que han demostrado asociación entre el grado de severidad de la enfermedad y la supervivencia, aumentando directamente proporcional el riesgo de muerte al aumentar el estadio de RIFLE, desde 3 hasta 10 veces (Odds Ratio de mortalidad hospitalaria de 2,5, el I de 5,4 y el F de 10,1) .

Son múltiples los factores de riesgo que pueden conducir o condicionar un deterioro agudo de la función renal que posteriormente pueden llevar a compromiso crónico de la misma, dentro de estos, se encuentran: la sepsis, el uso de medicamentos con potencial nefrotóxico, procedimientos, preexistencia de enfermedad renal crónica (ERC),la edad mayor de 75 años, enfermedades crónicas como la enfermedad hepática, diabetes mellitus, falla cardiaca y enfermedad vascular periférica aterosclerótica entre muchos otras condiciones, por lo que la guía KDIGO recomienda la evaluación basada en la exposición y la susceptibilidad de los pacientes; esto pone de relevancia que es fundamental determinar y controlar aquellas condiciones o factores predisponentes individuales a dicha patología.
Su principal manifestación clínica es la disminución en el volumen urinario, pero puede ser asintomática y sólo detectarse con el aumento en los niveles de creatinina por el deterioro de la tasa de filtración glomerular, por ello la vigilancia estricta es fundamental. El deterioro de la función renal implica que la persona con LRA pueda presentar sobrecarga de volumen, acidosis metabólica, uremia, trastornos electrolíticos, infecciones, anemia, mayor tiempo de hospitalización y mayor mortalidad, haciendo que se requiera un manejo adecuado en un centro de alta complejidad donde se puedan abarcar todas aquellas posibles complicaciones asociadas en caso de presentarlas.

No hay un tratamiento farmacológico que permita reestablecer la función renal, lo que pone de manifiesto la importancia de la prevención. Es fundamental identificar los factores de riesgo de LRA, logrando establecer medidas que disminuyan su incidencia, como lo son el ajuste o retiro de medicamentos con potencial nefrotóxico, la optimización de los parámetros hemodinámicos, el tratamiento oportuno y adecuado de las infecciones, entre otros. La prevención de la LRA es indispensable y debe incluir la prevención del daño inicial y la progresión una vez se ha desarrollado.

En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN), a diario se presentan pacientes con múltiples factores de riesgo para LRA, aspectos que la sitúan (a la LRA), como una condición clínica de importancia en el contexto hospitalario. La atención integral de estos pacientes en el HUN involucra un equipo multidisciplinario en el cual se involucran los servicios asistenciales de cuidado intensivo, enfermería, farmacia, medicina interna, nefrología, nutrición, radiología, rehabilitación, entre otros. Teniendo en cuenta lo anterior, estandarizar el tratamiento de esta enfermedad en el HUN es de gran relevancia, por lo que este ECBE busca disminuir la variabilidad respecto a la prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente con LRA en el HUN a partir de un enfoque interdisciplinario basado en la mejor evidencia disponible.

ALCANCE

Este ECBE, basado en la mejor evidencia disponible, busca proveer recomendaciones y generar un algoritmo clínico para la prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de pacientes adultos con LRA que son atendidos en consulta externa, hospitalización y unidad de cuidado intensivo del HUN.

Las recomendaciones contenidas aquí están dirigidas a diferentes profesionales de la salud (cardiólogos, cirujanos generales, enfermeros, farmaceutas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, geriatras, ingenieros biomédicos y gestores comerciales, intensivistas, médicos generales, médicos hospitalarios, médicos internistas, nefrólogos, nutricionistas clínicos, radiólogos, trabajadores sociales y urólogos) involucrados en la atención de pacientes adultos con LRA, cuyo contenido podrá ser usado tanto por docentes como por estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, así como por personal asistencial y administrativo de la institución responsable de tomar decisiones relativas al abordaje integral de estos pacientes, con el fin de facilitar el proceso de implementación del ECBE en el hospital.

Es importante mencionar que este documento no incluye recomendaciones para el abordaje de pacientes menores de 18 años o mujeres gestantes.

Líder clínica

Kateir Contreras Villamizar

Médica cirujana, especialista en medicina interna y especialista en nefrología. Profesora asociada al Departamento de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y Jefe de la Unidad de nefrología Hospital San Ignacio.

Diagrama de flujo para el Estándar clínico basado en la evidencia: prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento del paciente adulto con lesión renal aguda en el HUN

 

 

Autores

Kateir Contreras Villamizar
Médica cirujana, especialista en medicina interna y especialista en nefrología. Profesora asociada al Departamento de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y Jefe de la Unidad de nefrología Hospital San Ignacio.

Laura Camila Urrutia
Médica cirujana, estudiante de segundo año de la especialidad de medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.

Leidy Vanessa Muñoz Forero
Médica interna del pregrado en medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Juan Diego Satizabal Rodríguez
Estudiante de décimo semestre del pregrado en medicina de la Universidad Nacional de Colombia.

Wilmer Orlando Aponte Barrios
Médico cirujano, especialista en Radiología e Imágenes Diagnósticas, especialista en Radiología Pediátrica y especialista en Administración en Salud Pública. Se desempeña como profesor asociado y director del Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, radiólogo y director del Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario Nacional de Colombia y radiólogo pediatra del Hospital de la Misericordia.

Yina Daniela Benítez Patiño
Médica cirujana, especialista en medicina interna y cuidado crítico. Se desempeña como médica internista e intensivista en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Álvaro Javier Burgos Cárdenas
Médico cirujano, especialista en medicina interna y magíster en epidemiología clínica. Se desempeña como médico especialista en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Lida Marcela Caicedo Torres
Nutricionista dietista, magíster en fisiología. Se desempeña como nutricionista clínica del Proceso de Atención en Hospitalización en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sofía Celis Patiño
Médica cirujana, residente de segundo año de la especialidad de medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.

Javier Enrique Cely Delgado
Médico internista, especialista en medicina interna y nefrología. Se desempeña como director médico de la unidad de nefrología en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia y Renal Care Service.

Angy Nataly García González
Ingeniera biomédica. Se desempeña como profesional biomédico en el Proceso de Gestión Administrativa del Hospital Nacional Universitario de Colombia.

Andrea Lizeth Ibáñez Triana
Química farmacéutica. Se desempeña como química farmacéutica asistencial en el Proceso de Atención en Servicio Farmacéutico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Luis Miguel Mora López
Médico cirujano, estudiante de segundo año de la especialidad de medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.

Guillermo Enrique Ospino Rodríguez
Médico cirujano, especialista en anestesiología y reanimación, magíster en medicina alternativa y terapia neural. Se desempeña como Profesor Auxiliar en el Departamento de Cirugía de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y es director del Proceso de Atención en Cirugía en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Geraldine Tatiana Piraquive Niño
Enfermera, especialista en enfermería en cuidado crítico y magíster en cuidado crítico. Se desempeña como enfermera en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia y como profesora ocasional del Departamento de Enfermería de la Facultad de Enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.

Luis Guillermo Peláez Arroyave
Médico cirujano, estudiante de primer año de la especialidad en urología de la Universidad Nacional de Colombia.

Geraldine Peralta Suárez
Médica, estudiante de segundo año de la especialidad en geriatría de la Universidad Nacional de Colombia.

Angélica Viviana Rico Barrera
Fisioterapeuta, magíster en fisioterapia del deporte y la actividad física. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ángela Carolina Rodríguez Castellanos
Fonoaudióloga, especialista en fonoaudiología en cuidado crítico. Se desempeña como fonoaudióloga en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jessica Daniela Ruíz Agudelo
Médica cirujana, magíster en salud pública. Se desempeña como médica en atención hospitalaria del Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jorge Andrés Sánchez Duque
Médico, especialista en medicina familiar, estudiante de segundo año de la especialidad en geriatría de la Universidad Nacional de Colombia.

Angie Tatiana Sarmiento Martínez
Fisioterapeuta. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Fricsy Jazmín Suarez
Enfermera, especialista en auditoría y garantía de calidad con énfasis en epidemiología. Se desempeña como auditora de cuentas médicas en el Proceso de Gestión Comercial y Mercadeo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Germán Antonio Torres Rodríguez
Enfermero, se desempeña como gestor de enfermería en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jessica Siulany Varón Chaparro
Trabajadora social. Se desempeña como trabajadora social en el Proceso de Experiencia al Usuario en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo
Fisioterapeuta, estudiante de la maestría en epidemiología clínica de la Universidad Nacional de Colombia. Se desempeña como metodóloga de investigación en la Dirección de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago
Médico cirujano, magíster en Economía y en Epidemiología Clínica, y doctor en Economía. Es profesor asociado y Vicedecano de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, y director de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos
Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Contribuciones de los autores

Coordinación clínica: Kateir Mariel Contreras Villamizar y Laura Camila Urrutia.

Coordinación metodológica: Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Paula Andrea González Caicedo.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Kateir Contreras Villamizar, Laura Camila Urrutia, Leidy Vanessa Muñoz Forero y Paula Andrea González Caicedo.

Algoritmo clínico preliminar: Kateir Contreras Villamizar, Laura Camila Urrutia, Leidy Vanessa Muñoz Forero y Juan Diego Satizabal Rodríguez, Carlos Humberto Saavedra Trujillo y Paula Andrea González Caicedo.

Acuerdo interdisciplinario: Kateir Contreras Villamizar, Laura Camila Urrutia, Juan Diego Satizabal Rodríguez, Wilmer Orlando Aponte Barrios, Yina Daniela Benitez Patiño, Álvaro Javier Burgos Cardenas, Lida Marcela Caicedo Torres, Sofía Celis Patiño, Javier Enrique Cely Delgado, Angy Nataly García González, Fricsy Jazmín Suarez, Luis Miguel Mora López, Guillermo Enrique Ospino Rodríguez, Geraldine Tatiana Piraquive Niño, Luis Guillermo Peláez Arroyave, Geraldine Peralta Suárez, Angélica Viviana Rico Barrera, Angela Carolina Rodríguez Castellanos, Jessica Daniela Ruíz Agudelo, Jorge Andrés Sánchez Duque, Angie Tatiana Sarmiento Martínez, Germán Antonio Torres Rodríguez, Jessica Siulany Varón Chaparro.

Algoritmo clínico final: Kateir Contreras Villamizar, Laura Camila Urrutia, Leidy Vanessa Muñoz Forero y Juan Diego Satizabal Rodríguez y Paula Andrea González Caicedo. Revisión y edición: Kateir Contreras Villamizar, Laura Camila Urrutia, Leidy Vanessa Muñoz Forero y Juan Diego Satizabal Rodríguez y Paula Andrea González Caicedo.

Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.

Siglas

ACD-A: Solución Anticoagulante de Dextrosa Citrato

ADQI: Acute Disease Quality Initiative, por sus siglas en inglés

AINES: Antiinflamatorios no esteroideos

AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation

AKIN: Acute Kidney Injury Network

ARA II: Antagonistas de los receptores de angiotensina II

ATP: Adenosín Trifosfato

BRA: Bloqueadores de los Receptores de Angiotensina

BUN: Nitrógeno ureico

DM II: Diabetes Mellitus tipo II

ECBE: Estándares Clínicos Basados en Evidencia

ERC: Enfermedad renal crónica

GC: Gasto Cardiaco

GPC: Guías de Práctica clínica

HUN: Hospital Universitario de Colombia

IECA: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina

IHD: Hemodiálisis Intermitente Convencional

KDIGO: Kidney Disease: Improving Global Outcomes

LRA: LRA

NE: Nutrición Enteral

NEWS: National Early Warning Scale

NICE: National Institute for Health and Care Excellence

NP: Nutrición Parenteral

PAM: Presión Arterial Media

PIRRT: Terapia de Reemplazo Renal Prolongada Intermitente

POCUS: Ecocardiografía a la Cabecera del Paciente

PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses

RAA: Renina Angiotensina Aldosterona

REE: Gasto Energético en Reposo

RIFLE: Risk: riesgo de disfunción renal; Injury: injuria renal; Failure: falla de la función renal; Loss: pérdida de la función renal y End-stage: enfermedad renal terminal)

SADC: Sistemas de Apoyo a las Decisiones Clínicas

TFG: Tasa de Filtración Glomerular

TFGe: Tasa de filtración glomerular Estimada TRR: Terapia de Reemplazo Renal

TRRC: Terapia de Reemplazo Renal Continua

UCI: Unidad de Cuidado Intensivo

VEXUS: Venous Excess Ultrasound Score

VPP: Variación de Presión del Pulso

VS: Volumen Sistólico

VVS: Variación de Volumen Sistólico

Objetivos

Objetivo general

Determinar las indicaciones para la prevención, el diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de pacientes adultos con LRA atendidos en el HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.

Objetivos específicos

• Identificar recomendaciones basadas en evidencia para la prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de pacientes adultos con LRA.

• Generar un consenso entre las diferentes áreas/servicios asistenciales involucrados con la prevención, el diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de pacientes adultos con LRA atendidos en consulta externa, hospitalización y unidad de cuidado crítico del HUN.

• Elaborar un algoritmo clínico para la prevención, diagnóstico, estadificación, tratamiento, rehabilitación y seguimiento de pacientes adultos con LRA atendidos en consulta externa, hospitalización y unidad de cuidado crítico del HUN.

• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Sección uno

 

Sección dos

 

Sección tres

 

Sección cuatro

 

Sección cinco

 

Puntos de control

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos clave dentro del proceso integral de atención del paciente con lesión renal aguda en el Hospital Universitario Nacional, y se presentan a continuación:

  1. Evaluación de factores de riesgo para LRA (sección 1 del diagrama de flujo: diagnóstico del paciente con LRA): todo paciente hospitalizado, debe contar con evaluación de factores de riesgo. Este punto de control se considera de importancia debido a que la búsqueda activa, permite instaurar medidas preventivas y el tratamiento oportuno.
  2. Reporte en historia clínica de la estadificación de la LRA (sección 2 del diagrama de flujo: evaluación específica y estadificación del paciente con LRA): a los pacientes con LRA se debe estratificar el estadio según la escala KDIGO e identificar la posible etiología. Se considera punto de control este aspecto, debido a que una adecuada estadificación facilita el adecuado tratamiento de los pacientes.
  3. Ajuste de medicamentos a función renal (sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento general del paciente con LRA): se debe reportar en la historia clínica la conciliación de medicamentos y el ajuste de estos a la función renal; por ejemplo, anticoagulantes, antibióticos, entre otros. Esto es relevante en la medida en que el ajuste del tratamiento es igualmente efectivo y se previenen posibles complicaciones asociadas a los medicamentos.
  4. Valoración por nefrología en los pacientes con LRA KDIGO 3 (sección 4 del diagrama de flujo: tratamiento avanzado del paciente con LRA), se debe solicitar y realizar valoración por nefrología. La importancia de este punto de control radica en la evaluación oportuna para ajustes del manejo, definir TRR y velar por la recuperación renal.
  5. Evaluación del riesgo de enfermedad renal crónica (sección 5 del diagrama de flujo: rehabilitación y seguimiento del paciente con LRA): previo al egreso del paciente hospitalizado, a todo paciente con LRA se debe evaluar el riesgo de cursar con ERC. Este punto de control se considera de importancia debido a que una adecuada identificación del riesgo permite tomar decisiones oportunas para la atención del paciente y direccionar el seguimiento.
  6. Seguimiento por nefrología a los pacientes con LRA KDIGO 3 (sección 5 del diagrama de flujo: rehabilitación y seguimiento del paciente con LRA): a todos los pacientes que hayan cursado con LRA KDIGO 3, se debe, previo al egreso, ordenar control por nefrología y paraclínicos de seguimiento. Esto es relevante para garantizar un adecuado control y evitar la descompensación de los pacientes.

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