ECBE
Diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con insuficiencia cardiaca aguda en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
La insuficiencia cardiaca se define como un síndrome clínico compuesto por signos y síntomas secundarios a anormalidades funcionales o estructurales del corazón con presiones de llenado elevadas, cuya presentación clínica más frecuente está dada por hallazgos de congestión sistémica como lo son la disnea, ortopnea, edema miembros inferiores, elevación de presión venosa yugular y congestión pulmonar. De acuerdo a su temporalidad, se reconocen dos espectros clínicos de enfermedad, la insuficiencia cardiaca crónica y aguda. La insuficiencia cardiaca aguda (ICA) se define como la aparición o empeoramiento de signos y síntomas que puede presentarse en pacientes con o sin diagnóstico previo de insuficiencia cardiaca, denominada agudamente descompensada o de novo, respectivamente. De igual manera, una minoría de pacientes se presentan con choque cardiogénico, una entidad clínica crítica caracterizada por hipoperfusión tisular. El diagnóstico se realiza en presencia de signos y síntomas compatibles con los previamente mencionados, sumados a la elevación de biomarcadores cardiacos (BNP, NT-ProBNP) y hallazgos ecocardiográficos sugestivos de disfunción estructural o funcional. Siempre se debe realizar una evaluación sistemática de la causa de la descompensación y las comorbilidades asociadas, dentro de las cuales se han descrito la enfermedad renal crónica en un 40% de los pacientes y diabetes mellitus en un 30%.
Las causas de ICA son el infarto agudo de miocardio (IAM), taqui/bradiarritmias, crisis hipertensivas, miocarditis, intoxicaciones, cardiomiopatía periparto y tromboembolismo pulmonar, cada una con potencial de generar secuelas permanentes en la función miocárdica (3). Teniendo en cuenta el amplio espectro clínico de presentación, se han propuesto diferentes sistemas de clasificación, el desarrollado por Stevenson y propuesto por la Sociedad Europea de Cardiología es el más aceptado, este clasifica los pacientes de acuerdo a la severidad clínica con descriptores de “seco” o “húmedo” según el estado de congestión y “caliente” o “frío” de acuerdo al estado de perfusión, lo que aporta información pronóstica y terapéutica.
A nivel mundial esta patología afecta a más de 23 millones de personas, con una incidencia de 5,7 casos por 100.000 personas, una prevalencia de 1-2% en la población general y de hasta 10% en mayores de 70 años. Representa una entidad que amenaza potencialmente la vida, por lo que requiere hospitalización y manejo urgente. Genera alrededor de 900.000 ingresos hospitalarios en Estados Unidos y 815.000 en el Reino Unido. Presenta una tasa de mortalidad del 4% a nivel hospitalario y de 25-30% al año de seguimiento, la cual es 10 veces mayor para el choque cardiogénico; así como tasas de reingreso a 90 días del 30-40%. De igual manera, genera alta morbimortalidad, impacto en la calidad de vida y alto costo de atención, es así como el banco mundial estima costos de 108 billones de dólares en la atención de pacientes con insuficiencia cardíaca, de los cuales el 80% corresponden al manejo de la insuficiencia cardiaca aguda.
En Colombia la enfermedad cardiovascular representa la primera causa de mortalidad con una tasa de 6.4 por 100.000 pacientes atribuible a falla cardiaca. Recientemente se realizó el registro colombiano de falla cardiaca (RECOLFACA) el cual realiza la descripción de pacientes agudamente descompensados y confirma el origen isquémico como principal etiología, lo que permite el desarrollo de métodos diagnósticos y terapéuticos adecuados para nuestra población.
Teniendo en cuenta el alto impacto de esta enfermedad en nuestra población, es importante realizar una aproximación adecuada al diagnóstico y tratamiento de la misma para optimizar sus desenlaces. A la fecha se han publicado múltiples guías de práctica clínica a nivel mundial, por lo que es necesario evaluar la evidencia disponible para definir la posibilidad de aplicación de estas en nuestro medio. El objetivo de este ECBE es identificar las diferentes indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ICA atendidos en el Hospital Universitario Nacional (HUN) mediante la revisión de la mejor evidencia disponible.
ALCANCE
Este ECBE busca generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con ICA atendidos en el servicio de hospitalización general y unidad de cuidados intensivos en el HUN, mediante la creación de diagramas de un algoritmo clínico.
Está dirigido a los profesionales de la salud involucrados en la atención integral de individuos con insuficiencia cardiaca aguda (medicina general, medicina interna, cardiología [cardiología clínica, imagen cardíaca, electrofisiología y cardiología intervencionista], cuidado crítico, geriatría, cirugía cardiovascular, medicina física y rehabilitación, medicina del deporte, farmacia, radiología e imágenes diagnósticas, laboratorio clínico, demás profesionales de apoyo terapéutico, nutrición y enfermería) promoviendo la consolidación de la clínica de excelencia de insuficiencia cardiaca u hospital día.
Las recomendaciones contenidas en este ECBE podrán ser utilizadas tanto por docentes y estudiantes de ciencias de la salud de la Universidad Nacional de Colombia (pregrado y posgrado) que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN; así como por personal administrativo de la institución para la toma de decisiones en relación con el manejo de esta patología. Este ECBE no incluye recomendaciones para la atención en población pediátrica o gestantes.
LIDERES CLÍNICOS
Guillermo Mora Pabón
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, especialista en cardiología y subespecialista en electrofisiología. Profesor titular de la Universidad Nacional de Colombia, director del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Nacional de Colombia, director del Servicio de Electrofisiología del Hospital Universitario Clínica San Rafael y coordinador de Electrofisiología del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Arnold Méndez Toro
Médico cirujano, especialista en medicina interna, especialista en cardiología, máster en ecocardiografía transesofágica, máster en hipertensión pulmonar, máster en cardio-onco-hematología y máster en insuficiencia cardiaca crítica y avanzada. Se desempeña como cardiólogo en el proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Docente adjunto del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Héctor Andrés Ruiz Ávila
Médico cirujano, especialista en Anestesiología, especialista Cuidado Intensivo y especialista en Docencia Universitaria. Profesor adjunto de la Universidad Nacional de Colombia, profesor de la Universidad Militar Nueva Granada, médico anestesiólogo e intensivista en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia y médico anestesiólogo de la Clínica de Marly.
Diagrama de flujo para el Estándar clínico basado en la evidencia: Diagnóstico y tratamiento del paciente adulto con insuficiencia cardiaca aguda en el HUN
Autores
Guillermo Mora Pabón
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, especialista en cardiología y subespecialista en electrofisiología. Profesor titular de la Universidad Nacional de Colombia, director del Servicio de Cardiología del Hospital Universitario Nacional de Colombia, director del Servicio de Electrofisiología del Hospital Universitario Clínica San Rafael y coordinador de Electrofisiología del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá.
Arnold Méndez Toro
Médico cirujano, especialista en medicina interna, especialista en cardiología, máster en ecocardiografía transesofágica, máster en hipertensión pulmonar, máster en cardio-onco-hematología y máster en insuficiencia cardiaca crítica y avanzada. Se desempeña como cardiólogo en el proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Docente adjunto del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Héctor Andrés Ruiz Ávila
Médico cirujano, especialista en Anestesiología, especialista Cuidado Intensivo y especialista en Docencia Universitaria. Profesor adjunto de la Universidad Nacional de Colombia, profesor de la Universidad Militar Nueva Granada, médico anestesiólogo e intensivista en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia y médico anestesiólogo de la Clínica de Marly.
Andrés Felipe Linares Vaca
Médico cirujano, estudiante de tercer año de la especialidad en medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Sergio Alejandro Álzate Cardozo
Médico cirujano, especialista en cirugía general y subespecialista en cirugía cardiovascular. Se desempeña como cirujano cardiovascular en el proceso de Atención en Cirugía del Hospital Universitario Nacional y como cirujano cardiovascular de la clínica Colsubsidio y la clínica Country.
Heider Alexis Bautista Mier
Médico cirujano, especialista en geriatría y magíster en métodos para la PRACCIS. Se desempeña como médico geriatra de la unidad para la evaluación cognitiva “COGNICIÓN HUN” en el proceso de Atención Ambulatoria y el proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Harold Betancourt Pérez
Químico farmacéutico, estudiante de la maestría en farmacoeconomía en la Universidad Internacional de la Rioja de España (UNIR). Se desempeña como jefe del servicio farmacéutico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ricardo Beltrán Pineda
Doctor en medicina y cirugía, especialista en medicina interna, especialista en medicina crítica y especialista en cardiología. Se desempeña como director del departamento cardiovascular del Hospital Universitario Clínica San Rafael.
Laura Daniela Bustos Estupiñán
Enfermera en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Jenny Patricia Galindo Varela
Enfermera, especialista en gerencia de la calidad en salud y especialista en epidemiología. Se desempeña como líder del programa de salud cardiovascular en el Proceso de Atención en Programas Especiales del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Angie Nataly García González
Ingeniera biomédica. Se desempeña como profesional biomédico en el Proceso de Gestión Administrativa del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Nathaly González Pabón
Enfermera, magíster en enfermería. Se desempeña como jefe del servicio de seguridad del paciente en el Proceso de Gestión de la Calidad y Seguridad de Gestión del Riesgo en Salud del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Jaime Jaramillo Mejía
Médico y cirujano, especialista en anestesiología y reanimación, especialista en alivio de dolor y cuidado paliativo. Se desempeña como médico especialista en dolor del servicio de dolor y cuidado paliativo en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Yuri Milena Meza Fajardo
Fisioterapeuta, especialista en gerencia integral en servicios de salud. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Lía Rosa Mulett Torres
Médica, especialista en medicina interna, estudiante de la especialización en epidemiología de la Universidad del Rosario. Se desempeña como médica internista en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Laura Constanza Naranjo Martínez
Enfermera, especialista en auditoría en salud. Se desempeña como enfermera auditora de cuentas médicas del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Diana Lorena Ochoa Gómez
Médica cirujana, especialista en radiología. Se desempeña como radióloga cardiotorácica en el Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Yenny Mariela Patiño
Fisioterapeuta, especialista en rehabilitación cardíaca y pulmonar, especialista en fisioterapia en paciente adulto crítico. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Nathalia María Pérez Becerra
Médica general, estudiante de cuarto año de la especialidad en medicina física y rehabilitación de la Universidad Nacional de Colombia.
Jairo Antonio Pérez Cely
Médico cirujano, especialista en Anestesiología, especialista en Medicina Crítica y Cuidado Crítico, estudiante del doctorado en bioética en la Universidad del Bosque. Se desempeña como director del proceso de Atención en Cuidado Crítico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y director del departamento de Medicina Interna en la Universidad Nacional de Colombia.
Liliana Rodríguez Zambrano
Médica cirujana, especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Nacional de Colombia, profesora auxiliar de la Universidad Nacional de Colombia, médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación de SURA Ayudas diagnósticas y médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación del Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico CIFEL.
Diana Milena Riveros Robles
Terapeuta ocupacional, especialista en neurorrehabilitación, estudiante de la maestría en dirección y gestión sanitaria de la Universidad Internacional de la Rioja (UNIR). Se desempeña como terapeuta ocupacional del Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ángel Yobany Sánchez Merchán
Médico cirujano, especialista en Patología Anatómica y Clínica y magíster en Gestión de Organizaciones. Se desempeña como médico patólogo en el Proceso de Atención en Patología y Laboratorio Clínico del Hospital Universitario Nacional de Colombia y Profesor Asociado al Departamento de Patología de la Universidad Nacional de Colombia.
María Carolina Vargas Cortes
Médica y cirujana general, especialista en epidemiología. Se desempeña como médica hospitalaria del Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Nina Paola Ximena Velosa Moncada
Nutricionista dietista. Se desempeña como coordinadora del servicio de nutrición del Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Yolid Andrea Zuleta Martínez
Psicóloga, estudiante de la maestría en psicología clínica y de la salud de Unisanitas. Se desempeña como psicóloga del Proceso de Atención Ambulatoria y del Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Daniela Sánchez Santiesteban
Médica cirujana, estudiante de la maestría en Epidemiología clínica de la Universidad Nacional de Colombia. Se desempeña como metodóloga de investigación de la Dirección de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago
Médico cirujano, magíster en Economía y en Epidemiología Clínica, y doctor en Economía. Es profesor asociado y Vicedecano de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia, y director de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Comité de Estándares Clínicos
Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Contribuciones de los autores
Coordinación clínica: Guillermo Mora Pabón, Arnold Méndez Toro, Héctor Andres Ruiz, Andrés Felipe Linares Vaca
Coordinación metodológica: Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Daniela Sánchez
Definición de alcance y objetivos: Andres Linares, Daniela Sánchez
Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Andres Linares, Daniela Sánchez,
Algoritmo clínico preliminar: Guillermo Mora Pabón, Arnold Méndez Toro, Héctor Andres Ruiz, Andrés Felipe Linares Vaca, Daniela Sánchez
Acuerdo interdisciplinario: Sergio Alejandro Alzate Cardozo, Heider Alexis Bautista Mier, Harold Betancourt Pérez, Ricardo Beltrán Pineda, Laura Daniela Bustos Estupiñán, Jenny Patricia Galindo Varela, Angie Nataly García, Nathaly Gonzalez Pabón, Jaime Jaramillo Mejía, Yuri Milena Meza Fajardo, Lía Rosa Mulett Torres, Laura Constanza Naranjo Martínez, Diana Lorena Ochoa Gómez, Yenny Mariela Patiño, Nathalia María Pérez Becerra, Jairo Antonio Pérez Cely, Liliana Rodríguez Zambrano, Diana Milena Riveros Robles, Ángel Yobany Sánchez Merchán, María Carolina Vargas Cortes, Nina Paola Ximena Velosa Moncada, Yolid Andrea Zuleta Martínez
Algoritmo clínico final: Guillermo Mora Pabón, Arnold Méndez Toro, Héctor Andres Ruiz, Andrés Felipe Linares Vaca, Daniela Sánchez
Revisión y edición: Paula Andrea González Caicedo, María José Hoyos Bedoya
Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.
Siglas
ACV: Accidente cerebrovascular
AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
ARA II: Antagonista de receptor de angiotensina II
ARNI: Inhibidor de receptor de angiotensina - neprilisina
ARM: Antagonista de receptor mineralocorticoide
AST: Aspartato aminotransferasa
ALT: Alanino aminotransferasa
BNP: Péptido natriurético cerebral
BUN: Nitrógeno ureico en sangre
BPIA: Balón de contrapulsacion intraaortico
CUPS: Clasificación Única de Procedimientos en Salud
DAV: Dispositivo de asistencia ventricular
ECBE: Estándares Clínicos Basados en la Evidencia
FEVI: Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
FCC: Falla cardiaca crónica
GPC: Guías de Práctica clínica
HUN: Hospital Universitario Nacional de Colombia
ICA: Insuficiencia cardiaca aguda
IV: Intravenosa
LAVI: Índice de volumen auricular izquierdo
IAM: Infarto agudo de miocardio
IECA: Inhibidores de enzima convertidora de angiotensina
IMVI: Índice de masa ventricular izquierdo
iSGLT2: Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2
NT-ProBNP: Concentración plasmática de propéptido natriurético cerebral N-terminal
PT: Tiempo de protrombina
PTT: Tiempo de tromboplastina
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses
RECOLFACA: Registro colombiano de falla cardiaca
SDRA: Síndrome de dificultad respiratoria aguda
SMC: Soporte mecánico circulatorio
SpO2: Saturación arterial de oxígeno
TMO: Terapia médica óptima
TSH: Hormona estimulante del tiroides
UCI: Unidad de cuidado intensivo
Objetivos
Estos se dividen en general y específicos, como se detalla a continuación
Objetivo general
Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ICA atendidos en el HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.
Objetivos específicos
• Realizar una búsqueda y revisión sistemática de la literatura para generar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento intrahospitalario de pacientes adultos con sospecha o diagnóstico de ICA en el HUN
• Identificar las áreas/servicios asistenciales del HUN involucrados en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ICA.
• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con ICA reportadas en la literatura médica.
• Generar un consenso entre las áreas/servicios asistenciales involucradas sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes hospitalizados con ICA en el HUN.
• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento de pacientes atendidos en él HUN con diagnóstico de ICA atendidos en el HUN.
• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.
• Presentar los lineamientos para la difusión, actualización e implementación del ECBE.
Puntos de control
Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos clave en diagnóstico y tratamiento del paciente con insuficiencia cardiaca aguda en el HUN. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta por los miembros del equipo desarrollador y se presentan a continuación:
- Realización de ecocardiograma y examen de BNP o NT-proBNP a todos los pacientes con sospecha de ICA (Sección 1: diagnóstico del paciente con Insuficiencia Cardiaca Aguda).
- Evaluación de compromiso clínico en todos los pacientes con diagnóstico de ICA según la clasificación de Stevenson y la fenotipificación de acuerdo al perfil clínico (Sección 2: Clasificación y manejo inicial del paciente con diagnóstico de Insuficiencia Cardiaca Aguda)
- Tratamiento de pacientes con diagnóstico de ICA: con inicio de la terapia diurética en los primeros 60 minutos(Sección 3 y 4: Tratamiento del paciente con ICA hospitalizado en sala general o en UCI)
- Medición de péptidos natriuréticos (BNP/NT ProBNP) o Ca125 previo al egreso para estratificación pronóstica y mitigación de riesgo de reingreso.
- Valoración institucional por medicina física y rehabilitación y remisión al programa de rehabilitación cardiaca ambulatoria al egreso (Sección 5: Egreso y seguimiento del paciente con diagnóstico de ICA).
- Tratamiento con betabloqueador en todos los pacientes con diagnóstico de falla cardiaca crónica que presentan agudización si no está contraindicado este grupo de medicamentos. (Sección 3 y 4: Tratamiento de paciente con ICA con hospitalización en sala general o cuidado crítico).
Referencias
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