• Tratamiento del paciente con sepsis y/o choque séptico en el HUN

    Estándares clínicos basados en evidencia

ECBE

Diagnóstico y tratamiento del paciente con sepsis y/o choque séptico en el HUN

En Colombia, Ortiz et al., en un estudio realizado en 6768 pacientes admitidos a 10 UCI de 4 ciudades del país entre septiembre de 2007 y febrero de 2008, reportaron que 826 (12 %) fueron diagnosticados con sepsis y que, de estos, 421 (51 %) desarrollaron sepsis en la comunidad, 361 (44 %) en la UCI y 44 (5 %) durante la hospitalización en sala general. Igualmente, según dicho estudio, la principal causa de sepsis fue la infección intraabdominal (18,6 %), seguida de la neumonía asociada a los cuidados de la salud (17%) y la neumonía adquirida en la comunidad, (12.4%). En cuanto a la severidad de la infección, de los 826 pacientes con sepsis, 30,6 % tenía compromiso de un solo órgano al ingreso a UCI, 29,6 %, de dos órganos, 16 %, de 3 órganos, 8,5 %, de cuatro órganos y 3%, de 5 años. Finalmente, la tasa de mortalidad general fue del 33,6 %; además, la mortalidad a 28 días fue más alta en los pacientes diagnosticados con choque séptico (45.1%) que en aquellos con sepsis, pero sin disfunción orgánica.

En el Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN) la sepsis representa una enfermedad de importancia. Durante 2019 se atendieron 81 pacientes con sepsis y 123 con choque séptico, lo que representó un total de 1740 y 2107 días de estancia hospitalaria, respectivamente. La atención integral de estos pacientes en el HUN involucra los servicios/áreas asistenciales de medicina interna, cuidado crítico, infectología, radiología e imágenes diagnósticas, enfermería, nutrición, fisioterapia, laboratorio clínico y farmacia. Teniendo en cuenta lo anterior, el objetivo de este ECBE es generar recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible (presentadas mediante un diagrama de flujo) relativas al diagnóstico y tratamiento del paciente con sepsis y/o choque séptico y, de esta forma, disminuir la variabilidad en el diagnóstico y tratamiento de estos pacientes en el HUN, así como proporcionar directrices que optimicen la calidad de la atención en salud brindada a esta población y, en consecuencia, mejorar su calidad de vida.

NUESTRO

ALCANCE

Este ECBE busca elaborar, con base en la mejor evidencia disponible, un diagrama de flujo para el diagnóstico y el tratamiento de pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico atendidos en la sala de general de hospitalización o la UCI del HUN.

Las recomendaciones contenidas en este ECBE están dirigidas a los profesionales de la salud de los servicios y áreas asistenciales involucrados en la atención de los pacientes adultos con sepsis y choque séptico en el HUN (medicina interna, cuidado crítico, infectología, radiología e imágenes diagnósticas, enfermería, nutrición, fisioterapia, laboratorio clínico y farmacia). El ECBE también podrá ser usado tanto por docentes, como por estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) de la Universidad Nacional de Colombia que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, así como por personal asistencial y/o administrativo de la institución responsable de tomar decisiones relativas al tratamiento de estos pacientes con el fin de facilitar el proceso de implementación del ECBE en el hospital. Es importante mencionar que este ECBE no incluye recomendaciones para población pediátrica (< 18 años) o gestantes.

Líderes clínicos

José Guillermo Ruiz Rodríguez. Profesor asistente, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico intensivista, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sugeich Melendez Rhenals. Profesora auxiliar, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médica internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

descripcion

Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del paciente con sepsis y/o choque séptico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diagrama 1

 

Autores

José Guillermo Ruiz Rodríguez. Profesor asistente, Departamento de  Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional  de Colombia. Médico intensivista, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sugeich Melendez Rhenals. Profesora auxiliar, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médica internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Carlos Barrios Herrera. Médico, residente de tercer año de la especialidad en Medicina Interna, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Carmelo José Espinosa Almanza. Director, Programa de Residencia en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista e intensivista, Servicio de Medicina Interna y médico intensivista, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jorge Alberto Cortés Luna. Profesor titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico infectólogo, Servicio de Infectología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ángel Yobany Sánchez Merchán. Profesor asociado, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Patólogo anatómico y clínico y Director, Laboratorio Clínico y Patología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Julieth Andrea Calderón Prieto. Nutricionista clínica, Servicio de Nutrición, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

James Andrés Cuéllar Gutiérrez. Enfermero, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Mónica Rocío Aguilera Lozano. Jefe enfermera de control y prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, Proceso de Gestión de Calidad y Seguridad del Riesgo en Salud, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Johan Alberto Durán Guerrero. Profesor auxiliar, Departamento de Imágenes Diagnósticas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico radiólogo, Proceso de Atención en Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ingrid Jany Guzmán. Docente Ad Honorem, Departamento del Movimiento Corporal Humano y sus Desórdenes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta y coordinadora, Proceso de Rehabilitación y Desarrollo Humano, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Vanesa Stefany Pinillos Malagón. Docente Ad Honorem, Departamento del Movimiento Corporal Humano y sus Desórdenes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta y Coordinadora de Fisioterapia, Proceso de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Harold Betancourt Pérez. Químico farmacéutico, Programa de Oncología, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Fernando Martínez Pérez. Médico especialista en administración en salud pública, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Auditor de calidad, Proceso de Gestión de Calidad y Seguridad del Riesgo en Salud, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Javier Amaya-Nieto. Candidato a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico general, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Jaime David Navarro Cárdenas. Médico general, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo. Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico; metodólogo de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago. Profesor asociado, Departamento de Cirugía; director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos. Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia

Contribuciones de los autores

Coordinación clínica: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Meléndez Rhenals y Carlos Barrios Herrera.

Coordinación metodológica: Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas, Paula González-Caicedo y Giancarlo Buitrago.

Definición de alcance y objetivos: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Melendez Rhenals, Carlos Barrios Herrera, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Melendez Rhenals, Carlos Barrios Herrera, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.

Algoritmo clínico preliminar: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Melendez Rhenals, Carlos Barrios Herrera, Jaime David Navarro Cárdenas, Carmelo José Espinosa Almanza, Jorge Alberto Cortés Luna y Paula González-Caicedo.

Acuerdo interdisciplinario: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Melendez Rhenals, Jorge Alberto Cortés Luna, Ángel Yobany Sánchez Merchán, Julieth Andrea Calderón Prieto, James Andrés Cuéllar Gutiérrez, Mónica Rocío Aguilera Lozano, Johan Alberto Durán Guerrero, Ingrid Jany Guzmán, Vanesa Stefany Pinillos Malagón, Harold Betancourt Pérez y Fernando Martínez Pérez.

Algoritmo clínico final: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Meléndez Rhenals, Carlos Barrios Herrera y Paula González-Caicedo.

Revisión y edición: José Guillermo Ruiz Rodríguez, Sugeich Melendez Rhenals, Carlos Barrios Herrera, Anamaría Vargas Cáceres, Paula González-Caicedo y Giancarlo Buitrago.

Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.

Siglas

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México

ECBE Estándar clínico basado en la evidencia

GIN Guidelines International Network

GPC Guía de práctica clínica

HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia 

IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

IV Intravenoso

MDR Multidrogoresistente

NE Nivel de evidencia

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

OMS Organización Mundial de la Salud

OPS Organización Panamericana de la Salud

PAM Presión arterial media

PaO2 /FiO2 Relación entre la presión arterial y la fracción inspirada de oxigeno

PVC Presión venosa central

qSOFA Quick Sequential Organ Failure Assessment

SARM Staphylococcus aureus resistente a meticilina

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SIRS Signos de respuesta inflamatoria sistémica

SOFA Sequential Organ Failure Assessment

UCI Unidad de cuidado intensivo

WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud

Objetivos

OBJETIVO GENERAL

Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico atendidos en el HUN mediante el desarrollo de un ECBE.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

  • Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y tratamiento integral de pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico. 

  • Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento integral de pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico. 

  • Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas sobre el diagnóstico y tratamiento integral de pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico en el HUN. 

  • Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento integral de los pacientes adultos con sepsis y/o choque séptico atendidos en el HUN.

  • Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

  • Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Sección uno

Diagrama 1

Sección 1 del diagrama de flujo: enfoque diagnóstico y estratificación del riesgo de sepsis y/o choque séptico.

Sección dos

Sección 2

Sección 2 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente con diagnóstico de sepsis en sala general de hospitalización.

Sección tres

Sección 3

Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente con diagnóstico de choque séptico en la unidad de cuidado intensivo.

Puntos de control

  • Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuenta momentos claves en el proceso integral de atención del paciente con sepsis y/o choque séptico en el HUN. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta por los miembros del equipo desarrollador teniendo en cuenta las sugerencias realizadas en la reunión de consenso y se presentan a continuación:

      1. Registro en la historia clínica de la estratificación del riesgo clínico de sepsis en todos los pacientes diagnosticados con sepsis (Sección 1 del diagrama de flujo: enfoque diagnóstico y estratificación del riesgo clínico de sepsis y/o choque séptico): este punto de control se considera de importancia dado que este momento es fundamental para el diagnóstico y clasificación adecuada del paciente con sepsis. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.

      2. Solicitud de interconsulta con el Servicio de Infectología en todo pacientes diagnosticados con sepsis y/o choque séptico (Sección 2 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente con diagnóstico de sepsis en sala general de hospitalización)  este momento se eligió como punto de control, ya que la valoración de los pacientes con sepsis o choque séptico por el Servicio de Infectología es necesaria para determinar la pertinencia de la terapia antimicrobiana inicial instaurada por el servicio tratante y plantear su retiro, continuidad o ajuste (p.ej., duración, dosis o antimicrobianos), así como para solicitar estudios complementarios dirigidos a identificar el foco infeccioso en caso de que este aún sea desconocido. En la Tabla 2 se encuentra puede observar el indicador propuesto para la medición de este punto de control.

      3. Realización de cultivos microbiológicos antes de iniciar la terapia antibiótica o antibioticoterapia (Sección 2 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente con diagnóstico de sepsis en sala general de hospitalización): Este punto de control se considera de importancia porque el aislamiento del germen causante de la infección que dio paso a la sepsis permite establecer las pautas de la terapia antimicrobiana. Si bien el cultivo no necesariamente debe realizarse antes iniciar de la terapia antimicrobiana, ya que retrasar su implementación contribuye a una mayor mortalidad, este debería hacerse antes siempre que sea posible, ya que su rendimiento diagnóstico será mayor antes de empezar la administración de antibióticos. En la Tabla 2 se presenta el indicador propuesto para medir este punto de control.

      4. Realización de gasometría arterial más prueba de lactato en sangre dentro de las primeras seis horas posteriores al ingreso a UCI (Sección 3 del diagrama de flujo: tratamiento del paciente con diagnóstico de choque séptico): Este aspecto se seleccionó como punto de control, ya que el nivel de lactato en sangre al ingreso a UCI permitirá establecer el estado de perfusión del paciente con sepsis y/o choque séptico y, de esta forma, las pautas sobre la reanimación hídrica; además, los ascensos o descensos en los valores de lactato medidos durante la estancia en UCI en relación con el nivel inicial permitirán evaluar qué tan efectiva están siendo la reanimación hídrica y/o medidas complementarias implementadas para para mantener una adecuada perfusión.

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