ECBE
Evaluación de la condición física y prescripción de actividad física en el paciente con enfermedades reumáticas en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Las enfermedades reumáticas comprenden un grupo heterogéneo de trastornos inflamatorios y degenerativos que afectan predominantemente al sistema musculoesquelético; incluyendo articulaciones, huesos, músculos y tejidos blandos. Estas condiciones, de naturaleza multifactorial, tienen un impacto significativo en la funcionalidad y calidad de vida de los pacientes, representando una de las principales causas de discapacidad en todo el mundo. Algunas de las enfermedades que conforman este grupo son la artritis reumatoide, la osteoartritis, las miopatías, la espondiloartritis y la fibromialgia, cada una con características clínicas y patogénicas únicas que exigen un manejo personalizado. A pesar del universo diverso inherente a estas enfermedades, ellas comparten el potencial de producir dolor crónico, inflamación y limitación funcional.
El desarrollo de estas patologías involucra una compleja interacción entre factores genéticos, inmunológicos y ambientales. Por ejemplo, en la artritis reumatoide, la activación del sistema inmune genera una inflamación sinovial persistente, mientras que en la osteoartritis predominan los cambios degenerativos del cartílago articular. Además, comorbilidades comunes como obesidad, enfermedad cardiovascular y depresión aumentan la carga global de estas patologías, subrayando la necesidad de un enfoque integral en su manejo. La evidencia reciente destaca que, más allá de la farmacoterapia, la intervención sobre hábitos de vida, incluida la prescripción de actividad física, es esencial para mejorar los resultados en estos pacientes.
Las enfermedades para las cuales hemos dedicado cuidadosamente el desarrollo de este ECBE, son:
• Artritis reumatoide: enfermedad inflamatoria crónica y autoinmune que afecta principalmente las articulaciones sinoviales, provocando inflamación persistente, dolor y destrucción progresiva del cartílago y el hueso. Su fisiopatología involucra una activación aberrante del sistema inmunológico, donde células T y B, junto con citocinas proinflamatorias como el TNF-α e IL-6, desempeñan un papel central. Se caracteriza por una simetría articular distintiva y puede generar complicaciones sistémicas, incluyendo enfermedad cardiovascular, osteoporosis y fatiga crónica. Su diagnóstico temprano y manejo integral, que incluye fármacos inmunomoduladores y estrategias no farmacológicas, como el ejercicio físico supervisado, son fundamentales para prevenir discapacidad y mejorar la calidad de vida .
• Osteoartritis: enfermedad articular degenerativa caracterizada por la degradación progresiva del cartílago articular, remodelación ósea subyacente y cambios inflamatorios leves en la sinovial. Afecta comúnmente articulaciones de carga, como las rodillas y caderas, siendo una de las principales causas de dolor musculoesquelético y discapacidad en adultos mayores. Su etiología es multifactorial, incluyendo factores biomecánicos, genéticos y metabólicos. La evidencia actual resalta la importancia de la actividad física para mejorar la movilidad, reducir el dolor y preservar la función articular, complementando el manejo médico y quirúrgico cuando sea necesario.
• Miopatías: estas engloban un grupo dispar de enfermedades musculares que pueden ser hereditarias (distrofias musculares) o adquiridas (inflamatorias, metabólicas o inducidas por fármacos). Las miopatías inflamatorias, como la polimiositis y la dermatomiositis, son trastornos autoinmunes que causan debilidad muscular progresiva, especialmente en músculos proximales. Estas condiciones pueden asociarse con fenómenos extra musculares, como intersticiopatías pulmonares. Su tratamiento incluye inmunomodulación y estrategias de rehabilitación física cuidadosamente diseñadas para mejorar la fuerza y reducir la fatiga sin exacerbar el daño muscular.
• Fibromialgia: síndrome de dolor crónico generalizado asociado con hipersensibilidad en puntos específicos, fatiga, trastornos del sueño y síntomas cognitivos. Su fisiopatología involucra una disfunción del procesamiento del dolor en el sistema nervioso central, junto con alteraciones neuroquímicas y hormonales. Aunque su etiología precisa es desconocida, factores como estrés físico o emocional pueden desencadenarla. El ejercicio aeróbico de bajo impacto y el entrenamiento de fuerza moderado han demostrado ser herramientas efectivas para mejorar el dolor, la calidad de vida y la funcionalidad en estos pacientes.
• Espondiloartritis: grupo de enfermedades inflamatorias que afectan principalmente el esqueleto axial, las entesis y, ocasionalmente, las articulaciones periféricas. Incluye entidades como la espondilitis anquilosante y la artritis psoriásica, con una fuerte asociación genética al HLA-B27. Los pacientes presentan dolor lumbar inflamatorio, rigidez matutina y limitación funcional progresiva, con potencial afectación sistémica, incluyendo inflamación ocular y enfermedades cardiovasculares. Las terapias biológicas y el ejercicio físico regular enfocado en la movilidad espinal y la fuerza muscular son pilares esenciales en su manejo.
Las enfermedades autoinmunes como un grupo se consideran una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, con un impacto social y económico importante, siendo la artritis reumatoide, la osteoartritis, las espondiloartritis y el síndrome de Sjogren de las más prevalentes. La artritis reumatoide (AR) es una de las enfermedades reumáticas más prevalentes en el mundo así como en Latinoamérica con incidencias reportadas de hasta 41 por 100.000 personas año, con una afectación principalmente por el género femenino. De la misma manera el impacto económico de la patología es importante ya que genera por paciente tanto gastos directos (medicamentos, hospitalizaciones, consulta ambulatoria) estimados entre US$406 hasta US$67306 hasta gastos indirectos (pérdida de productividad por ausentismo laboral, presentismo laboral, retiros tempranos, carga sobre el individuo, familia, sociedad y empleadores) estimados entre US$595 hasta US$22444 por individuo. La osteoartritis (OA) es otra de las condiciones reumáticas con una prevalencia a nivel mundial alta (aproximadamente 300 millones de adultos), a esto se le suma que es una de las principales causas de discapacidad en adultos mayores dado por limitación funcional, dolor y disminución de la calidad de vida; además los costos asociados a la enfermedad son aproximadamente de 139.8 millones de dólares anuales, esto sin tener en cuenta la pérdida de productividad en aquellos sin enfermedad avanzada. Otras patologías como las miopatías inflamatorias reportan incidencias estimadas desde 0,2 a 2 /100.000 persona-años y prevalencias de 2-25 personas por 100.000 habitantes y espondilitis anquilosante con prevalencias en Norteamérica entre 13–28 / 100.000 habitantes y Europa entre 10–30/100.000 habitantes.
La presencia de enfermedades reumáticas en Colombia también tiene gran importancia como en artritis reumatoide donde se registran estudios con prevalencias de hasta 0,24% de la población nacional. En Colombia al igual que a nivel mundial tanto la artritis reumatoide como la osteoartritis son las enfermedades reumáticas más prevalentes, cambiando su distribución de acuerdo a la ciudad, donde la AR tiene mayor prevalencia en Bogotá, Cali y Barranquilla, mientras que en prevalencia a nivel nacional la OA se encuentra en primer lugar.
La actividad física y el ejercicio hacen parte fundamental del tratamiento integral de las enfermedades reumáticas, siendo una de las intervenciones en conformar el grupo del tratamiento no farmacológico; los principales cambios que genera la actividad física como intervención son la mejoría de la capacidad funcional, la mejoría en la fatiga, en la percepción del dolor y de manera general en la calidad de vida; existen diferentes efectos dados para cada una de las condiciones, con mayor cantidad de evidencia en las principales AR y OA. En OA la realización de programas de ejercicio mostró mejoría en la capacidad funcional, calidad de vida global y disminución del dolor; también se usa como intervención coadyuvante en el control de factores de riesgo presentes en esta población (sobrepeso, obesidad, síndrome metabólico, sedentarismo, entre otros). Por lo anterior, estandarizar la prescripción de ejercicio físico para los pacientes con estas condiciones, cobra relevancia.
ALCANCE
Este ECBE busca, con base en la mejor evidencia disponible, elaborar un algoritmo clínico basado para abordar el diagnóstico de la condición física e intervenciones desde la actividad física, ejercicio o deporte, de pacientes adultos con enfermedades reumáticas atendidos en consulta externa del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).
Las recomendaciones planteadas están dirigidas a los profesionales de la salud (Calidad y Gestión del Riesgo Clínico en Salud, cardiología, dirección comercial, dolor y cuidado paliativo, enfermería, fisioterapia, medicina física y rehabilitación, terapia ocupacional, geriatría, ingeniería biomédica, medicina ambulatoria, medicina del deporte, medicina interna, neumología, nutrición clínica, ortopedia, psicología, reumatología, seguridad del paciente, telemedicina, trabajo social) que estén involucrados en la atención de los pacientes con enfermedades reumáticas.
Este ECBE, además, podrá ser usado tanto por docentes como por estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) de la Universidad Nacional de Colombia, que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, así como por personal asistencial y administrativo de la institución responsable de tomar decisiones relativas al abordaje integral de estos pacientes, con el fin de facilitar el proceso de implementación del ECBE en el hospital.
Es importante mencionar que este documento no incluye recomendaciones para la atención en población pediátrica o gestantes.
LÍDERES CLÍNICOS
Yimy Francisco Medina Velásquez
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, subespecialista en Reumatología y magíster en Epidemiología Clínica. Se desempeña como médico reumatólogo en el Hospital Simón Bolívar, la Clínica Fray Bartolomé de las Casas y en el Proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Además, es profesor titular del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Camilo Ernesto Povea Combariza
Médico cirujano, especialista en Medicina del Deporte, Doctorado en el Sector Ciencias de la Vida y de la salud en la especialidad: Fisiología de las Adaptaciones. Se desempeña como médico del deporte en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Además, es profesor asociado y coordinador de la especialidad en Medicina del deporte del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia y profesor asistente en la Universidad El Bosque.
Diagrama del Estándar clínico basado en la evidencia: evaluación de la condición física y prescripción de actividad física en
el paciente con enfermedades reumáticas en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Autores
Yimy Francisco Medina Velásquez
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, subespecialista en Reumatología y magíster en Epidemiología Clínica. Se desempeña como médico reumatólogo en el Hospital Simón Bolívar, la Clínica Fray Bartolomé de las Casas y en el Proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Además, es profesor titular del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Camilo Ernesto Povea Combariza
Médico cirujano, especialista en Medicina del Deporte, Doctorado en el Sector Ciencias de la Vida y de la salud en la especialidad: Fisiología de las Adaptaciones. Se desempeña como médico del deporte en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Además, es profesor asociado y coordinador de la especialidad en Medicina del deporte del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia y profesor asistente en la Universidad El Bosque.
Sergio Andrés Chacón Pedraza
Médico general, estudiante de 3er año de la especialidad en medicina del deporte Universidad Nacional de Colombia.
Sebastián Lozano Alonso
Médico general, estudiante de 3er año de la especialidad en medicina del deporte Universidad Nacional de Colombia.
Vanessa Lozano Velasco
Médico general, estudiante de 2do año de la especialidad en medicina del deporte Universidad Nacional de Colombia.
Especialistas participantes en el consenso interdisciplinar
Luis Hernán Arenas Vera
Médico cirujano. Se desempeña como médico hospitalario en el Proceso de Atención en Hospitalización en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Heider Alexis Bautista Mier
Médico cirujano, especialista en Geriatría y magíster en Métodos para la PRACCIS. Se desempeña como médico geriatra de la unidad para la evaluación cognitiva COGNICIÓN HUN en el Proceso de Atención ambulatoria y el Proceso de atención en hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia, y como docente adjunto al Departamento de Medicina Interna en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia.
Lida Marcela Caicedo Torres
Nutricionista dietista y magíster en Fisiología. Nutricionista clínica en el Proceso de Atención en Hospitalización del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Jakeline Caro
Médica, especialista en gerencia en calidad y magíster en innovación en salud digital. Se desempeña como Jefe de telemedicina en el Hospital Universitario Nacional de Colombia y como vicepresidente de la asociación colombiana salud digital
Alejandro Correa Giraldo
Médico, especialista en medicina interna, estudiante de la especialidad en reumatología de la Universidad Nacional de Colombia. Se desempeña como médico especialista en el proceso de Atención en Cuidado Crítico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia
Santiago Enriquez Pardo
Trabajador social. Se desempeña como trabajador social en el Proceso de Experiencia al Usuario en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Diana Yardleny Gualtero Lesmes
Enfermera, estudiante de segundo año de la maestría en enfermería de la Universidad Nacional de Colombia.
Andrés Guerrero Rodríguez
Médico, especialista en medicina del deporte. Se desempeña como médico del deporte en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Fricsy Jazmín Suarez
Enfermera, especialista en auditoría y garantía de calidad con énfasis en epidemiología. Se desempeña como auditora de cuentas médicas en el Proceso de Gestión Comercial y Mercadeo en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Liliana Elizabeth Rodríguez Zambrano
Médica cirujana, especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario Nacional de Colombia, profesora auxiliar de la Universidad Nacional de Colombia, médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación de SURA Ayudas diagnósticas y médica especialista en Medicina Física y Rehabilitación del Centro de Investigación en Fisiatría y Electrodiagnóstico CIFEL.
María Angélica Palencia
Médica, especialista en medicina interna, estudiante de primer año de la especialidad en neumología de la Universidad Nacional de Colombia.
Yady Milena Varón
Fisioterapeuta, especialista en cuidado crítico. Se desempeña como fisioterapueta en el Proceso de Rehabilitación y Desarrollo Humano en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Coordinación metodológica
Yimy Francisco Medina Velásquez
Médico cirujano, especialista en Medicina Interna, subespecialista en Reumatología y magíster en Epidemiología Clínica. Se desempeña como médico reumatólogo en el Hospital Simón Bolívar, la Clínica Fray Bartolomé de las Casas y en el Proceso de Atención Ambulatoria del Hospital Universitario Nacional de Colombia. Además, es profesor titular del Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Paula Andrea González Caicedo
Fisioterapeuta y magíster en Epidemiología Clínica. Metodóloga de investigación en la Dirección de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Contribuciones de los autores
• Coordinación clínica: Camilo Ernesto Povea Combariza, Yimy Francisco Medina Velasquez
• Coordinación metodológica: Yimy Francisco Medina Velasquez, Paula Andrea González Caicedo.
• Definición de alcance y objetivos: Sergio Andres Chacon Pedraza, Sebastián Lozano Alonso, Vanessa Lozano Velasco
• Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Sergio Andres Chacon Pedraza, Sebastián Lozano Alonso, Vanessa Lozano Velasco, Paula Andrea González Caicedo.
• Algoritmo clínico preliminar: Camilo Ernesto Povea Combariza, Yimy Francisco Medina Velasquez, Sergio Andres Chacon Pedraza, Sebastián Lozano Alonso, Vanessa Lozano Velasco.
• Acuerdo interdisciplinar: Camilo Ernesto Povea Combariza, Yimy Francisco Medina Velasquez, Sergio Andres Chacon Pedraza, Sebastián Lozano Alonso, Vanessa Lozano Velasco, Luis Hernan Arenas Vera, Heider Alexis Bautista Mier, Lida Marcela Caicedo Torres, Jakeline Caro, Alejandro Correa Giraldo, Santiago Enriquez Pardo, Diana Yardleny Gualtero Lesmes, Andrés Guerrero Rodríguez, Fricsy jazmín Suarez, Liliana Elizabeth rodríguez Zambrano, María Angélica Palencia, Yady Milena Varón
• Algoritmo clínico final: Camilo Ernesto Povea Combariza, Yimy Francisco Medina Velasquez, Sergio Andres Chacon Pedraza, Sebastián Lozano Alonso, Vanessa Lozano Velasco, Paula Andrea González Caicedo.
• Revisión y edición: Camilo Ernesto Povea Combariza, Yimy Francisco Medina Velasquez, Sergio Andres Chacon Pedraza, Sebastián Lozano Alonso, Vanessa Lozano Velasco, Paula Andrea González Caicedo.
• Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.
Siglas
6MWT: Caminata de 6 minutos
ACSM: Colegio Americano de Medicina del Deporte
AIMS: Arthritis Impact Measurement Scale
AIMS-SF: Arthritis Impact Measurement Scale Short Form
AF: Actividad física
AR: Artritis reumatoide
ASAS: Sociedad Internacional de Evaluación de la Espondiloartritis
ASDAS-CRP: Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score con proteína C-reactiva
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades, 10.ª edición
CK: Creatina quinasa
cm: Centímetro
CUPS: Clasificación Única de Procedimientos de Salud
ECBE: Estándar Clínico Basado en la Evidencia
EPI: Enfermedad pulmonar intersticial progresiva
EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
EVA: Escala visual análoga
FCR: Frecuencia cardiaca de reserva
FIQ: Fibromyalgia Impact Questionnaire
FM: Fibromialgia
GRADE: Grade of Recommendation, Assessment, Development, and Evaluation
HAQ: Health Assessment Questionnaire
HIIT: Entrenamiento a intervalos de alta intensidad
Hr: Hora
HRR: Frecuencia cardiaca de reserva
HUN: Hospital Universitario Nacional de Colombia
IMC: Índice de masa corporal
IFNy: Interferón gamma
Kg: Kilogramo
Kcal: Kilocaloría
MET: Equivalente Metabólico
MI: Miopatía Inflamatoria
MICT: Entrenamiento continuo de intensidad moderada
ml: Mililitro
min: Minuto
mmHg: Milímetro de mercurio
MRC: Escala de Fuerza Muscular Medical Research Council
NYHA: New York Heart Association
OA: Osteoartritis
OAC: Osteoartritis de cadera
OAR: Osteoartritis de rodilla
PF: Percentil Fitness
Recomendaciones FITT: Frecuencia, Intensidad, Tiempo, Tipo
ROM: Rango de movilidad
RPE: Tasa de esfuerzo percibido
RM: Repetición Máxima
SAMS: Síntomas musculares asociados a estatinas
SF36: Short Form 36 Health Survey
SpO2: Saturación de oxígeno
TCD8+: Linfocitos T CD8
TIS: Total Improvement Score
VO2: Consumo de oxígeno
VO2 max: Consumo de oxígeno máximo
VO2R: Consumo de oxígeno de reserva
Objetivos
Estos se dividen en general y específicos, como se detalla a continuación.
Objetivo general
Identificar las indicaciones para el diagnóstico de la condición física e intervenciones desde la actividad física, ejercicio o deporte en adultos con enfermedades reumáticas en el HUN; esto a través del desarrollo del ECBE.
Objetivos específicos
• Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico de la condición física y prescripción de actividad física, ejercicio o deporte de los pacientes con enfermedades reumáticas.
• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico de la condición física e intervenciones desde la actividad física, ejercicio o deporte en adultos con enfermedades reumáticas en el HUN
• Generar un acuerdo entre las áreas/servicios asistenciales involucrados en el diagnóstico de la condición física e intervenciones desde la actividad física, ejercicio o deporte en adultos con enfermedades reumáticas en el HUN.
• Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico de la condición física y la prescripción de actividad física, ejercicio o deporte en los pacientes con enfermedades reumáticas atendidos en el servicio de consulta externa del HUN.
• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE
• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.
Puntos de control
1. Todo paciente con enfermedad reumática que inicia prescripción de actividad física, debe contar con evaluación de su capacidad funcional (Sección 1 del diagrama de flujo: evaluación inicial): todo paciente con enfermedad reumática debe contar con una evaluación de su capacidad funcional, ya que se caracteriza por una disminución de la reserva fisiológica y la función de varios sistemas, lo que aumenta la vulnerabilidad a resultados adversos de salud. Adicionalmente, este paciente puede presentar múltiples comorbilidades que dificultan el adecuado abordaje y pueden producir mayor limitación funcional. En este sentido, evaluar la capacidad funcional permite una mejor gestión de estas comorbilidades, implementación de programas de rehabilitación adecuados además de identificar limitaciones específicas y a diseñar intervenciones personalizadas para mejorar la movilidad y la independencia del paciente
2. Evaluación de adherencia al cumplimiento de sesiones de ejercicio físico en todo paciente con enfermedad reumática en plan de ejercicio (Sección 2 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con artritis reumatoide; sección 3 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con osteoartritis; sección 4 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con miopatías; sección 5 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con fibromialgia; sección 6 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con espondiloartritis): la adherencia es un pilar clave para evaluar de manera objetiva la intervención realizada, en este caso, el ejercicio prescrito. La adherencia permite ajustar la prescripción buscando progreso del paciente, o identificar las barreras y limitaciones para la intervención y ajustar según las mismas cuando no hubo adherencia (cumplimiento <80% de las sesiones prescritas de ejercicio).
3. Registro en la historia clínica de la educación en incremento en el nivel de actividad física (sección 2 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con artritis reumatoide; sección 3 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con osteoartritis; sección 4 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con miopatías; sección 5 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con fibromialgia; sección 6 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con espondiloartritis): todo paciente con enfermedad reumática debe recibir educación, información y asesoramiento personalizados para apoyar un autocontrol eficaz y optimizar la salud y el bienestar. Se debe proporcionar información y asesoramiento sobre el trastorno y las posibles consecuencias de la condición, la importancia del ejercicio y un estilo de vida saludable (incluida la reducción del estrés y la fatiga y la forma de lograr y mantener este estilo de vida) y las opciones de tratamiento. La educación sobre la actividad física es fundamental porque puede mejorar significativamente su salud y calidad de vida, y debe ser promovida activamente por los profesionales del área de la salud.
4. Solicitud de interconsulta de seguimiento por medicina del deporte o reumatología (sección 2 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con artritis reumatoide, sección 3 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con osteoartritis, sección 4 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con miopatías, sección 5 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con fibromialgia, sección 6 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con espondiloartritis): el paciente con condición reumática que se encuentra en plan de actividad física debe contar con seguimiento por medicina del deporte; esto con la finalidad de evaluar y ajustar la prescripción de la actividad física, así como identificar alguna limitación o inconveniente relacionada a la misma; asimismo, por su condición reumática de base, el médico tratante de la misma será el especialista en reumatología, con quien debe tener seguimiento para el tratamiento integral de la sintomatología y afecciones relacionadas a su condición reumática, también debe exponer el plan de actividad física al especialista en reumatología para que este pueda sugerir cambios sobre el mismo al médico del deporte acorde al estado actual del paciente.
5. Prescripción individualizada del ejercicio (sección 2 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con artritis reumatoide, sección 3 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con osteoartritis, sección 4 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con miopatías, sección 5 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con fibromialgia, sección 6 del diagrama de flujo: prescripción del ejercicio y seguimiento en el paciente con espondiloartritis): todos paciente con enfermedad reumática debe contar con una prescripción de ejercicio individualizada ya que su capacidad física, la actividad de la enfermedad y las comorbilidades pueden variar considerablemente. Ajustar la intensidad, frecuencia y tipo de actividad a las características y limitaciones de cada individuo permite maximizar los beneficios del ejercicio y reducir los posibles riesgos
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