• Infarto agudo de miocardio en el HUN

    Estándar Clínico Basado en la Evidencia

ECBE

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en el mundo, en el año 2019 la enfermedad coronaria isquémica representó el 16 % de todas las muertes. La mortalidad debida a enfermedades cardiovasculares ha venido en aumento, en el año 2000 se registraron 2 millones de muertes y en el 2019 se registraron 8,9 millones.

La inequidad y las dificultades en el acceso a los servicios de salud que enfrentan las poblaciones con menos recursos, provocan diferencias en la mortalidad por enfermedades cardiovasculares, siendo mayor en América Latica con respecto a Norteamérica. En el 2010, en Colombia las enfermedades cardiovasculares fueron la principal causa de muerte, representando el 13,03 % de las causas de muerte.
En 2019 se atendieron 281 personas con Infarto Agudo de Miocardio (IAM) en el HUN, para un total de 1742 días de estancia hospitalaria, razón por la cual el IAM se considera una enfermedad de importancia en el hospital. La atención integral de estos pacientes en el HUN involucra los servicios asistenciales de medicina interna, cardiología, cuidado intensivo, farmacia, radiología, enfermería, entre otros.

Teniendo en cuenta lo anterior, estandarizar el tratamiento de esta enfermedad en el HUN es de gran relevancia, por lo que este ECBE busca disminuir la variabilidad en el de diagnóstico y tratamiento del paciente con IAM en el HUN a partir de un enfoque interdisciplinario basado en la mejor evidencia disponible.

Alcance

Este ECBE busca generar recomendaciones basadas en la mejor información disponible presentadas a través de diagramas de flujo para estandarizar el proceso de diagnóstico y tratamiento de los pacientes adultos con infarto agudo de miocardio (IAM) atendidos en el área de hospitalización y la unidad de cuidado intensivo (UCI) del HUN.

Las recomendaciones emitidas en este ECBE están dirigidas a los profesionales de la salud involucrados en la atención de estos pacientes en el HUN. También podrá ser utilizado por docentes y estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y postgrado) de la Universidad Nacional de Colombia que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN. Finalmente, puede ser utilizado por personal administrativo de la institución para la toma de decisiones relacionadas con el manejo de esta condición.

descripcion

Diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

IAM diagrama

 

Puntos de control

Los puntos de control para el ECBE se definieron teniendo en cuen- ta momentos claves dentro del proceso integral de atención del paciente con IAM. Estos puntos de control fueron elegidos de forma conjunta teniendo en cuenta las opiniones del equipo desarrollador y se presentan a continuación. 

1)  Realización de prueba de cTnI ultrasensible de control a todos los pacientes con sospecha de IAMSEST (Sección 1: enfoque diagnóstico y clasificación del paciente con IAM): este punto de control se considera de gran importancia, ya que este examen es fundamental para el diagnóstico y clasificación adecuados de los pacientes con SCA, es decir, este es un momento crítico dentro del proceso diagnóstico de los pacientes con esta condición. Este punto de control también se seleccionó tenien- do en cuenta que esta prueba se debe realizar en todos los pacientes con sospecha clínica de IAM para poder ofrecerles un tratamiento integral. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para medir este punto de control. 

2)  Cumplimiento en el tratamiento médico a todo paciente con IAM (Sección 2: tratamiento médico del paciente con IAMCEST y Sección 5: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST): este punto de control es importante debido a que todo paciente con IAM debe ser tratado con ASA en combinación con un anticoagulante, pues este tratamiento se ha asociado a un mejor desenlace en aquellos pacientes que no reciben este tratamiento (NE: A; ESC) (7); (NE: A; ESC) (3). Además, este punto de control constituye un momento crítico en el tratamiento adecuado de estos pacientes. El indicador propuesto para la medición de este punto de control se presenta en la Tabla 2.

3)  Realización de angiografía coronaria en todos los pacientes con IAM (Sección 3: tratamiento intervencionista del paciente con IAMCEST con duración de síntomas menor a 12 horas; Sección 4: tratamiento intervencionista del paciente con IAMCEST con duración síntomas mayor a 12 horas y Sección 5tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST): este punto de control se considera importante porque la angiografía coronaria se debe realizar en todos los pacientes con IAM, pues la realización de este procedimiento se ha asociado con mejores desenlaces en estos pacientes. Además, este punto de control constituye un momento crítico en el tratamiento de los pacientes con esta condición. En la Tabla 2 se puede observar el indicador planteado para la medición de este punto de control.

4) Registro en la historia clínica de la escala GRACE en todos los pacientes con diagnóstico confirmado de IAM (Sección 2: tratamiento médico del paciente con IAMCEST y Sección 5: tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con IAMSEST): este punto de control se considera importante debido a que permite estimar la mortalidad a seis meses del paciente con IAM y de esta forma, tener un punto de partida en cuanto a su pronóstico. En la Tabla 2 se presenta el indicador propuesto para medir este punto de control. 

Objetivos

OBJETIVO GENERAL 

Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IAM atendidos en el HUN mediante el desarrollo de un ECBE. 

 

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

  • Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y tratamiento de los pacientes con IAM. 
  • Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM. 
  • Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM en el HUN. 
  • Elaborar un diagrama de flujo para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con IAM atendidos en el HUN. 
  • Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE. 
  • Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE. 

Siglas

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality
ARAII Antagonistas de los receptores de angiotensina II
ARM Antagonistas de los receptores de mineralocorticoides
ASA Ácido acetilsalicílico
BRD Bloqueo de rama derecha
BRI Bloqueo de rama izquierda
CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México
cTnI Troponina cardíaca I
ECBE Estándar clínico basado en la evidencia
ECG Electrocardiograma
ACV Accidente cerebrovascular
FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo
GIN Guidelines International Network
GPC Guía de práctica clínica
GRACE Global Registry of Acute Coronary Events - Registro global para eventos coronarios agudos HNF Heparina no fraccionada
HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia
IAM Infarto agudo de miocardio
IAMCEST Infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST
IAMSEST Infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST
IC Intervalo de confianza
ICP Intervención coronaria percutánea
IECA Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud
NE Nivel de evidencia
NICE National Institute for Health and Clinical Excellence
LSR Límite superior de referencia
OMS Organización Mundial de la Salud
OPS Organización Panamericana de la Salud
PAD Presión arterial diastólica
PAS Presión arterial sistólica
SC Subcutáneo
SCA Síndrome coronario agudo
SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network
TFG Tasa de filtración glomerular
UCI Unidad de cuidados intensivos
UI Unidades internacionales
VD Ventrículo derecho
WHOLIS Sistema de Información de la Biblioteca de la Organización Mundial de la Salud

Sección uno

 

IAM 1

Enfoque diagnóstico y clasificación del paciente con infarto agudo de miocardio en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sección dos

IAM 2

Tratamiento médico del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST.

Sección tres

IAM 3

Tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST con duración de síntomas menor a 12 horas.

Sección cuatro

IAM 4

Tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST, con duración de síntomas mayor a 12 horas.

Sección cinco

IAM 5

Tratamiento médico y tratamiento intervencionista del paciente con infarto agudo de miocardio sin elevación del segmento ST.

Sección seis

IAM 6

Tratamiento post intervención coronaria percutánea del paciente con infarto agudo de miocardio.

Sección siete

IAM 7

Vigilancia del paciente con infarto agudo de miocardio en la unidad de cuidados intensivos.

Autores

Guillermo Mora Pabón

Profesor titular, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cardiólogo y coordinador, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Javier Moreno Socha

Médico, residente de tercer año de la especialidad en medicina interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Carmelo José Espinosa Almanza

Docente y director, Especialidad en Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista e intensivista, Servicio de Medicina Interna y Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Sugeich Melendez Rhenals

Profesora auxiliar, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Harold Betancourt Pérez

Químico farmacéutico, Programa de oncología, Servicio de Farmacia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Lorena Marcela Quintero Sacipa

Docente ocasional, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Enfermera especialista en cuidado cardiorrespiratorio, Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ángel Yobany Sánchez Merchán

Profesor asociado, Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Patólogo anatómico y clínico y director, Servicio de Laboratorio Clínico y de Patología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

William Ríos

Cirujano cardiovascular, jefe del servicio de Cirugía Cardiovascular, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Diego José Ardila Ardila

Profesor asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cardiólogo intervencionista, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Romar Baquero Galvis

Estudiante de doceavo semestre de medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Jaime David Navarro  Cárdenas

Médico, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo

Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico. Metodólogo de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Javier Amaya-Nieto

Candidato a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia. 

Giancarlo Buitrago

Profesor asociado y director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos

Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Contribuciones de los autores

Coordinación clínica:

Guillermo Mora Pabón y Javier Moreno Socha.

Coordinación metodológica:

Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas, Paula González-Caicedo, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.

Definición de alcance y objetivos:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.

Revisión sistemática de guías de práctica clínica:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Javier Amaya-Nieto y Jaime David Navarro Cárdenas.

Algoritmo clínico preliminar:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Carmelo José Espinosa Almanza, Diego José Ardila Ardila, Javier Amaya-Nieto, Jaime David Navarro Cárdenas, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas Cáceres y Romar Baquero Galvis.

Acuerdo interdisciplinario:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Carmelo José Espinosa Almanza, Sugeich Meléndez Rhenals, Harold Betancourt Pérez, Lorena Marcela Quintero Sacipa, Ángel Yobany Sánchez Merchán y William Ríos.

Algoritmo clínico final:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Diego José Ardila Ardila, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo y Romar Baquero Galvis.

Revisión y edición:

Guillermo Mora Pabón, Javier Moreno Socha, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo, Anamaría Vargas Cáceres, Romar Baquero Galvis y Giancarlo Buitrago.

Seguimiento del proceso:

Comité de Estándares Clínicos.

Referencias

  1. Vallejo-Ortega MT, Sánchez-Pedraza R, Feliciano-Alfonso JE, García-Pérez MJ, Gutiérrez-Sepúlveda MP, Merchán-Chaverra RA. Manual Metodológico para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá: Instituto Nacio- nal de Cancerología; 2018. ISBN:978-958-8963-15-0. 
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  3. Colombia, Ministerio de la Protección Social (Minprotección). Guía metodológica para la elaboración de Guías de Atención Integral en el Sistema General de Seguridad Social en Salud co- lombiano. Bogotá D.C.: Minprotección; 2010. 
  4. Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithof K. The AGREE reporting checklist: A tool to improve reporting of clinical practice guide- lines. BMJ. 2016;352:i1152. doi:10.1136/bmj.i1152. 
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  6. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud). Guía de práctica clínica para El Síndrome Coronario Agudo Sistema General de Seguridad Social en Salud – Colombia. Guía Completa GPC-2013-17. 3rd. ed. Bogotá D.C.: Minsalud; 2017. 
  7. Mexico. Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Diag- nóstico Y Tratamiento De Síndrome Coronario Agudo Sin El- evación Del Segmento ST - GPC-IMSS-191-18. Mexico D.F.: IMSS; 2018. 
  8. Scotland. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). SIGN 148: Acute coronary syndrome: A national guideline. Ed- inburg: SIGN; 2016. 
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