• Diagnóstico y tratamiento del paciente con pancreatitis aguda en el Hospital Universitario Nacional de Colombia

    Estándar Clínico Basado en la Evidencia

descripcion

La pancreatitis aguda se considera una condición reversible y autolimitada; el tiempo promedio de recuperación de estos pacientes es de 4 a 7 días; sin embargo, aproximadamente el 20 % de los casos puede manifestarse de forma severa y asociarse con complicaciones locales o sistémicas que, a su vez, implican estancias hospitalarias prolongadas, junto con requerimiento de ingreso a la unidad de cuidado intensivo (UCI), y tasas de mortalidad que varían entre el 20 y el 40 %.

En el caso del HUN, la pancreatitis aguda se encuentra dentro de las diez patologías más frecuentes. En 2019 se atendieron 137 pacientes, lo que representó un total de 619 consultas ambulatorias, la realización de 906 procedimientos quirúrgicos y 725 imágenes diagnósticas, así como 252 ingresos hospitalarios. Asimismo, la atención de estos pacientes requirió más de 22.000 medicamentos y alrededor de 1.200 días de estancia hospitalaria (sala de hospitalización general o UCI). Estas cifras coinciden con lo descrito en la literatura en cuanto al manejo de estos pacientes: períodos prolongados de hospitalización y un amplio uso de recursos tanto en el proceso diagnóstico como en el terapéutico.

La atención integral de estos pacientes en el HUN involucra los servicios/áreas asistenciales de medicina interna, cirugía general, cuidado intensivo, gastroenterología, radiología intervencionista, infectología, nutrición clínica, enfermería y rehabilitación, lo cual hace que estandarizar la atención integral de los pacientes con pancreatitis aguda en el HUN sea de gran importancia.

Por lo anterior, el objetivo de este ECBE consiste en generar recomendaciones a través de un proceso sistemático, interdisciplinario, basado en la mejor evidencia disponible y adaptado al contexto local, para estandarizar la atención integral de pacientes con pancreatitis aguda en el HUN, y de esta manera mejorar los desenlaces clínicos a través del uso eficiente de los recursos disponibles.

Nuestro

Alcance

Este ECBE busca elaborar un algoritmo clínico para la atención integral de pacientes adultos con pancreatitis aguda admitidos al HUN, ya sea en sala general de hospitalización y/o UCI.

Las recomendaciones contenidas en este ECBE están dirigidas a los trabajadores de la salud involucrados en la atención de pacientes adultos con pancreatitis aguda en el HUN, a saber: médicos generales, médicos internistas, cirujanos generales, gastroenterólogos, nutricionistas, médicos intensivistas, médicos radiólogos, médicos infectólogos, enfermeros, auxiliares de enfermería y profesionales de la rehabilitación.

Así mismo, este ECBE podrá ser usado por docentes y estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) de la Universidad Nacional de Colombia que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, y por el personal asistencial y/o administrativo de la institución involucrados en la atención del paciente con pancreatitis aguda. El presente ECBE no incluye recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis aguda en población pediátrica (< 18 años) o gestantes.

descripcion
secciones ECBE Pancreatitis

 

Puntos de control

1) Realización de ecografía hepatobiliar al ingreso en pacientes diagnosticados con pancreatitis aguda (Sección 1 del diagrama de flujo: diagnóstico de pancreatitis aguda):

Este punto se eligió porque la ecografía hepatobiliar es fundamental en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. Es una herramienta diagnóstica que por lo general está disponible en la institución y permite realizar una evaluación inicial del estado del paciente. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para la medición de este punto de control.

2) Atención en UCI de pacientes con pancreatitis aguda severa (Sección 2 del diagrama de flujo: tratamiento y clasificación de la severidad de la pancreatitis aguda): 

Este momento se definió como punto de control debido a la importancia del seguimiento y tratamiento en la UCI de los pacientes con complicaciones severas de la enfermedad. Esto se fundamenta en el hecho de que en la UCI es posible realizar una vigilancia clínica estricta del paciente y ofrecerle atención clínica de alta complejidad, lo que permite obtener mejores desenlaces en esta población.En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para medir este punto de control.

3) Garantizar una vía de alimentación temprana(antes de que hayan pasado 72 horas desde el inicio de los síntomas) en los pacientes con pancreatitis aguda (Sección 3 del diagrama de flujo: manejo nutricional de pacientes con pancreatitis aguda):

Reiniciar la alimentación oral antes de las 72 horas desde el inicio de los síntomas, en pacientes con pancreatitis aguda severa es fundamental en el proceso de atención de estos pacientes. Además, la tolerancia a la alimentación oral puede servir como indicador de la evolución clínica del paciente a lo largo del tratamiento. El indicado propuesto para la medición de este punto de control se presenta en la Tabla 2. 

4) Realización de colecistectomía en pacientes diagnosticados con pancreatitis aguda de origen biliar (Sección 5 del diagrama e flujo: tratamiento de la pancreatitis aguda de origen biliar):

Este aspecto se estableció como punto de control porque en los pacientes con pancreatitis aguda de etiología litiásica, el tratamiento de la enfermedad requiere un abordaje quirúrgico. Además, esta es la causa más frecuente de colecistitis aguda en Colombia. De esta forma, este punto de control permite evaluar el tratamiento que brindado a los pacientes con pancreatitis aguda de origen biliar. En la Tabla 2 se presenta el indicador planteado para medir este punto de control.

 

Objetivos

OBJETIVO GENERAL

Identificar las indicaciones para el diagnóstico y tratamiento de pacientes adultos con pancreatitis aguda atendidos en el HUN, a través del desarrollo de un ECBE.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Identificar las áreas asistenciales del HUN involucradas en el diagnóstico y tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda.

Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda.

Generar un consenso entre las áreas asistenciales involucradas sobre el diagnóstico y tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda en el HUN.

Elaborar un algoritmo clínico para el diagnóstico y tratamiento de pacientes con pancreatitis aguda atendidos en el HUN.

Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.

Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.

Siglas

AGREE II Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Instrument

AHRQ Agency for Healthcare Research and Quality

BISAP Bedside index for severity in acute pancreatitis

BVS Biblioteca Virtual de Salud

CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud - México

CIE-10 Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión.

CPRE Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica dl Decilitro

ECBE Estándar clínico basado en la evidencia

GIN Guidelines International Network

GPC Guía de práctica clínica

HUN Hospital Universitario Nacional de Colombia

IETS Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud

IMSS Instituto Mexicano del Seguro Social

MESH Medical Subject Headings

mg Miligramos

mmol Milimol

NE Nivel de evidencia

NICE National Institute for Health and Clinical Excellence

OMS Organización Mundial de la Salud

OPS Organización Panamericana de la Salud

RMN Resonancia magnética nuclear

SIGN Scottish Intercollegiate Guidelines Network

SDOM Síndrome de disfunción orgánica múltiple

TAC Tomografía axial computarizada

UCI Unidad de cuidado intensivo

Contribuciones de los autores

Coordinación clínica:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez y William Orlando Romero Castellanos.

Coordinación metodológica:

Giancarlo Buitrago Gutiérrez, Javier Amaya-Nieto y Juan Esteban Paneso.

Definición de alcance y objetivos:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez, William Orlando Romero Castellanos, Javier Amaya-Nieto y Juan Esteban Paneso.

Revisión sistemática de las guías de práctica clínica:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez, William Orlando Romero Castellanos, Javier Amaya-Nieto, Juan Esteban Paneso y Paula González-Caicedo.

Algoritmo clínico preliminar:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez, William Orlando Romero Castellanos, Fabián Neira, Martín Gómez, Nina Paola Ximena Velosa Moncada, Héctor René Hazbón, Gustavo Adolfo Acosta, Carlos Eduardo Saavedra, Javier Amaya-Nieto, Juan Esteban Paneso y Paula González-Caicedo.

Acuerdo interdisciplinario:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez, William Orlando Romero Castellanos, Martín Alonso Gómez, Lida Marcela Caicedo, Gustavo Adolfo Acosta, Oscar Guevara y Ana Helena Puerto.

Algoritmo clínico final:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez, William Orlando Romero Castellanos, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo y Anamaría Vargas Cáceres.

Revisión y edición:

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez, William Orlando Romero Castellanos, Javier Amaya-Nieto, Paula González-Caicedo, Romar Baquero Galvis, Anamaría Vargas Cáceres y Giancarlo Buitrago.

Seguimiento del proceso:

Comité de Estándares Clínicos.

Autores

Hugo Alberto Fajardo Rodríguez

Profesor titular, Departamento de Medicina interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Epidemiólogo y Médico internista, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

William Orlando Romero Castellanos

Médico, residente de tercer año de la especialidad en medicina interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Fabián Neira

Profesor ocasional, Departamento de Radiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Radiólogo intervencionista, Servicio de Atención al Paciente en Radiología e Imágenes Diagnósticas, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Martín Gómez

Profesor asociado, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Gastroenterólogo, Servicio de Gastroenterología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Nina Paola Ximena Velosa Moncada

Profesora asociada, Departamento de Nutrición, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Nutricionista clínica, Servicio de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Héctor René Hazbón

Profesor asociado, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cirujano general, Servicio de Cirugía, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Gustavo Adolfo Acosta

Profesor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico intensivista, Servicio de Atención en Cuidado Crítico, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Erika Vergara

Médica infectóloga, Servicio de Infectología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Carlos Eduardo Saavedra

Profesor adjunto, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico infectólgo, Servicio de Infectología, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Lida Marcela Caicedo

Magíster en fisiología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Nutricionista clínica, Servicio de Nutrición y Dietética, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Oscar Guevara

Profesor titular, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Cirujano hepatopancreatobiliar, Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Ana Helena Puerto

Profesora asociada, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Directora, Enfermería y Programas Especiales, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Romar Baquero Galvis

Estudiante de doceavo semestre de medicina, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Javier Amaya-Nieto

Candidato a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Médico, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Juan Esteban Paneso

Médico, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.

Paula González-Caicedo

Candidata a magíster en epidemiología clínica, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Fisioterapeuta, Servicio de Atención en Cuidado Crítico; y metodóloga de investigación, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Giancarlo Buitrago

Profesor asociado y director, Instituto de Investigaciones Clínicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Director, Dirección de Investigación e Innovación, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Comité de Estándares Clínicos

Universidad Nacional de Colombia, Hospital Universitario Nacional de Colombia.

Referencias

1. Vallejo-Ortega MT, Sánchez-Pedraza R, Feliciano-Alfonso JE, García-Pérez MJ, Gutiérrez-Sepúlveda MP, Merchán-Chaverra RA. Manual Metodológico para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de Cancerología. Bogotá: Instituto Nacional de Cancerología; 2018. ISBN:978-958-8963-15-0.

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6. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. AP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis. Pancreatology. 2013;13(4 Suppl 2):e1-15. doi: 10.1016/j. pan.2013.07.063.

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8. Arvanitakis M, Dumonceau J-M, Albert J, Badaoui A, Bali M, Barthet M, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guideline. Endoscopy. 2018;50(5):524-46. doi: 10.1055/a-0588-5365.

9. Leppäniemi A, Tolonen M, Tarasconi A, Segovia-Lohse H, Gamberini E, Kirkpatrick AW, et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis. World J Emerg Surg. 2019;14(1):27. doi: 10.1186/s13017-019-0247-0.

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13. Aguayo-Albasini JL, Flores-Pastor B, Soria-Aledo V. Sistema GRADE: clasificación de la calidad de la evidencia y graduación de la fuerza de la recomendación. Cirugía Española. 2014;92(2):82- 8. doi: 10.1016/j.ciresp.2013.08.002.

14. Mederos M, Reber H, Girgis M. Acute Pancreatitis: A Review. JAMA. 2021;325(4):382-390. doi: 10.1001/jama.2020.20317.

15. Wu B, Johannes R, Sun X, Tabak Y, Conwell DL, Banks P. The early prediction of mortality in acute pancreatitis: a large population-based study. Gut. 2008;57(12):1698-703. doi: 10.1136/gut.2008.152702.

Sección uno

S1 PANCRE

DIAGNÓSTICO DE PANCREATITIS AGUDA

Sección dos

SEC 2 PANCREAT

TRATAMIENTO Y CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD

 

Sección tres

S3 PANCRE

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

Sección cuatro

SEC 4 PANCREATITIS

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA

Sección cinco

SEC 5 pancreatitis

Tratamiento de pancreatitis biliar

Sección seis

Pan sec 6

Diagnóstico y tratamiento de complicaciones

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