ECBE
Prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente adulto con endocarditis infecciosa en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
La endocarditis infecciosa se define como una infección de una válvula u otra estructura cardíaca en un sitio donde suele haber daño endotelial, usualmente causado por bacterias. Las válvulas mitral y aórtica son las que se afectan con mayor frecuencia, a diferencia de usuarios de drogas intravenosas, en quienes la válvula tricúspide se puede comprometer en mayor proporción. Las manifestaciones clínicas más comunes son fiebre, soplo cardíaco nuevo y falla cardíaca, sin embargo, los hallazgos inespecíficos pueden dificultar el diagnóstico y retrasar la terapéutica, resultando en peores desenlaces. El estándar de referencia para el diagnóstico es la confirmación patológica, aunque esta información no está disponible cuando es necesaria la toma de decisiones para iniciar tratamiento empírico, no obstante, existen criterios que incluyen datos clínicos, microbiológicos e imagenológicos para llegar al diagnóstico en ausencia de confirmación histológica, sin embargo, los estudios que validan estos criterios diagnósticos son observacionales de baja calidad, sin comparaciones cabeza a cabeza entre estos esquemas diagnósticos.
Esta enfermedad relativamente infrecuente, aunque la mortalidad es alta; la incidencia a nivel mundial oscila entre 1,5 a 11,6 casos por 100.000 personas, pero con tasas de mortalidad que ascienden hasta un 25% a pesar de instaurar la mejor terapéutica disponible. Los datos en Colombia están limitados a experiencias de centros de referencia; se estima una incidencia de 2,5 casos por cada 100.000 personas.
Dentro de los principales factores de riesgo se destacan los usuarios de válvula protésica, uso de dispositivos implantables endocárdicos, valvulopatía, hemodiálisis e inmunosupresión, lo que se ha traducido en una tendencia en el aumento de la incidencia.
En EE. UU. se estimaron costos de aproximadamente 22.385 $ USD por cada hospitalización en pacientes con endocarditis infecciosa en 1994. En un estudio reciente realizado en Nueva Zelanda en 144 pacientes, se estimó un costo directo de 6.560.470 dólares neozelandeses, correspondiente a aproximadamente 27.073,3 $ USD por paciente. Se estima que la estancia hospitalaria oscila entre 7-43 días, con estancias más largas entre los pacientes que requieren intervención quirúrgica (aproximadamente el 50%), y estancias más cortas en quienes fallecen durante la estancia hospitalaria. En Colombia no hay datos publicados disponibles en cuanto a costos.
En nuestro centro aproximadamente se hospitalizaron 26 pacientes en el 2021, y debido al alto costo, alta mortalidad y larga estancia hospitalaria asociada a esta enfermedad, se considera que esta enfermedad es importante en nuestra institución. La atención integral de estos pacientes en el HUN involucra un equipo multidisciplinario que incluye anestesiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, cirujanos maxilofaciales, enfermeros, fisiatras, fisioterapeutas, geriatras, infectólogos, intensivistas, médicos generales, médicos internistas, microbiólogos, nefrólogos, neurocirujanos, neurólogos, odontólogos, patólogos, químicos farmacéuticos, radiólogos y trabajadores sociales. Por esta razón este ECBE busca disminuir la variabilidad entre la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación partir de un enfoque interdisciplinario basado en la mejor evidencia disponible.
ALCANCE
Este ECBE busca, con base en la mejor evidencia disponible, elaborar un diagrama de flujo para establecer la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de pacientes adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa atendidos en consulta externa, hospitalización y unidad de cuidados intensivos (UCI) del Hospital Universitario Nacional de Colombia (HUN).
Las recomendaciones contenidas aquí están dirigidas a diferentes profesionales de la salud (anestesiólogos, cardiólogos, cirujanos cardiovasculares, cirujanos maxilofaciales, enfermeros, fisiatras, fisioterapeutas, geriatras, infectólogos, intensivistas, médicos generales, médicos internistas, microbiólogos, nefrólogos, neurocirujanos, neurólogos, odontólogos, patólogos, químicos farmacéuticos, radiólogos y trabajadores sociales), así como a otros técnicos o auxiliares involucrados en la atención de pacientes adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa. Este ECBE además podrá ser usado tanto por docentes como por estudiantes de ciencias de la salud (pregrado y posgrado) de la Universidad Nacional de Colombia, que se encuentren realizando sus prácticas clínicas en el HUN, así como por personal asistencial y administrativo de la institución responsable de tomar decisiones relativas al abordaje integral de estos pacientes, con el fin de facilitar el proceso de implementación del ECBE en el hospital.
LIDERES CLÍNICOS
Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Médico y Cirujano
Especialista en Medicina Interna, especialista en Patología Infecciosa, Máster in Science Epidemiología Clínica
Profesor titular facultad de medicina, Universidad Nacional de Colombia, especialista en Infectología Hospital Universitario Nacional de Colombia, especialista en Infectología Clínica Universitaria Colombia
Sugeich del Mar Meléndez Rhenals
Médico y Cirujano
Especialista en Medicina Interna, especialista en bioética
Docente asistente Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia, Coordinadora Académica Programa de Pregrado de Medicina, Medica Internista Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Diagrama de flujo para el Estándar clínico basado en la evidencia: prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación del paciente adulto con endocarditis infecciosa en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Autores
Carlos Humberto Saavedra Trujillo
Médico y Cirujano Especialista en Medicina Interna, especialista en Patología Infecciosa, Máster in Science Epidemiología Clínica Profesor titular facultad de medicina, Universidad Nacional de Colombia, especialista en Infectología Hospital Universitario Nacional de Colombia, especialista en Infectología Clínica Universitaria Colombia.
Sugeich del Mar Meléndez Rhenals
Médico y Cirujano Especialista en Medicina Interna, especialista en bioética Docente asistente Departamento de Medicina Interna de la Universidad Nacional de Colombia, Coordinadora Académica Programa de Pregrado de Medicina, Medica Internista Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Daniel Andrés Forero Vargas
Médico Máster en Infección por VIH Estudiante de la especialización de Medicina Interna, Universidad Nacional de Colombia.
María Alejandra Beltrán Serrano
Médica cirujana, especialista en bioética. Residente de cuarto año de la especialidad en neurología de la Universidad Nacional de Colombia.
Diego Alejandro Cubides Díaz
Médico, especialista en medicina interna, residente de primer año de la especialidad en infectología de la Universidad Nacional de Colombia.
Luz Myriam Díaz Londoño
Ingeniera biomédica, se desempeña como coordinadora de ingeniería biomédica del Proceso de Gestión Administrativa en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Jenny Patricia Galindo Varela
Enfermera, especialista en gerencia de la calidad en salud y especialista en epidemiología. Se desempeña como líder del programa de salud cardiovascular en el Proceso de Atención en Programas Especiales del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Cristian Arvey Guzmán David
Fisioterapeuta, especialista en docencia universitaria y magíster en fisiología. Se desempeña como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Lady Marcela Higuera Nova
Fisioterapeuta, magíster en fisiología. Desempeña sus labores como fisioterapeuta en el Proceso de Atención en Rehabilitación y Desarrollo Humano del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Andrea Lizeth Ibáñez Triana
Química farmacéutica. Se desempeña como química farmacéutica asistencial del Proceso de Atención en Servicio Farmacéutico del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Erika María Jiménez Niño
Enfermera, especialista en auditoria. Se desempeña como enfermera auditora en el Proceso de Gestión Comercial y Mercadeo del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Nicolas Jiménez Vega
Odontólogo, residente de cuarto año de la especialidad en cirugía oral y maxilofacial de la Universidad Nacional de Colombia.
Valentina López Mosquero
Médica general, residente de segundo año de la especialidad en medicina interna de la Universidad Nacional de Colombia.
Germán Ricardo Molina Marroquín
Médico, especialista en cirugía cardiovascular. Se desempeña como cirujano cardiovascular en el Proceso de Atención en Cirugía del Hospital Universitario Nacional de Colombia y en la Clínica Colombia.
Julian Antonio Niño Godoy
Médico cirujano. Se desempeña como médico general en el Proceso de Atención en Hospitalización en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Andrea Carolina Noches Buelva
Médica, especialista en medicina interna, residente de primer año de la especialización en infectología de la Universidad Nacional de Colombia.
Leidy Milena Parra Romero
Enfermera, especialista en enfermería cardiorrespiratoria. Se desempeña como enfermera especialista en el Proceso de Atención en Cuidado Crítico en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Ángel Yobany Sánchez Merchán
Médico cirujano, especialista en patología anatómica y clínica, y magíster en gestión de organizaciones. Se desempeña como médico patólogo en el Proceso de Atención en Patología y Laboratorio Clínico del Hospital Universitario Nacional de Colombia y como profesor asociado al Departamento de Patología de la Facultad de Medicina en la Universidad Nacional de Colombia.
Jessica Siulany Varón Chaparro
Trabajadora social. Se desempeña como trabajadora social en el Proceso de Experiencia al Usuario en el Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Andrés Felipe Patiño Benavidez
Médico y Cirujano Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica, Universidad Nacional de Colombia Metodólogo del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Giancarlo Buitrago Gutiérrez
Médico cirujano, magíster en Economía y en Epidemiología Clínica y doctor en Economía. Profesor asociado, vicedecano de Investigación y Extensión de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia y director de Investigación e Innovación del Hospital Universitario Nacional de Colombia.
Contribuciones de los autores
Coordinación clínica: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals.
Coordinación metodológica: Giancarlo Buitrago Gutiérrez y Andrés Felipe Patiño Benavidez.
Definición de alcance y objetivos: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, Daniel Andrés Forero Vargas, Andrés Felipe Patiño Benavidez..
Revisión sistemática de guías de práctica clínica: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, Daniel Andrés Forero Vargas, Andrés Felipe Patiño Benavidez.
Algoritmo clínico preliminar: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, Daniel Andrés Forero Vargas, Andrés Felipe Patiño Benavidez.
Acuerdo interdisciplinario: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, Daniel Andrés Forero Vargas, María Alejandra Beltrán Serrano, Diego Alejandro Cubides Díaz, Luz Myriam Díaz Londoño, Jenny Patricia Galindo Varela, Cristian Arvey Guzmán David, Lady Marcela Higuera Nova, Andrea Lizeth Ibáñez Triana, Erika María Jiménez Niño, Nicolas Jiménez Vega, Gernán Ricardo Molina Marroquín, Valentina López Mosquero, Julian Antonio Niño Godoy, Andrea Carolina Noches Buelva, Leidy Milena Parra Romero, Ángel Yobany Sánchez Merchán, Jessica Siulany Varón Chaparro, Andrés Felipe Patiño Benavidez.
Algoritmo clínico final: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, Daniel Andrés Forero Vargas, Andrés Felipe Patiño Benavidez.
Revisión y edición: Carlos Humberto Saavedra Trujillo, Sugeich del Mar Meléndez Rhenals, Daniel Andrés Forero Vargas, Andrés Felipe Patiño Benavidez, Paula Andrea Gonzalez Caicedo
Seguimiento del proceso: Comité de Estándares Clínicos.
Siglas
AGREE: Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation
ACV: Ataque cerebrovascular
ALT: Alanina aminotransferasa
AST: Aspartato aminotransferasa
AUC: Área bajo la curva
BUN: Nitrógeno ureico en sangre
CMI: Concentración mínima inhibitoria
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, décima revisión.
CUPS: Clasificación Única de Procedimientos en Salud
dL: Decilitros
ECBE: Estándares Clínicos Basados en la Evidencia
EEUU: Estados Unido
EI: Endocarditis infecciosa
ESC: Sociedad Europea de Cardiología
g: Gramos
GPC: Guías de Práctica clínica
h: Hora
HACEK: Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, y Kingella
HUN: Hospital Universitario Nacional de Colombia
IgA: Inmunoglobulina A
IgM: Inmunoglobulina M
IgG: Inmunoglobulina G
i.m.: Intramuscular
i.v.: Intravenoso
INR: Índice internacional normalizado
L: Litros
mg: Miligramos
mmHg: Milímetros de mercurio
mL: Mililitros
μL: Microlitros
NIHSS: National institute of Health Stroke Scale
NT-proBNP: propéptido natriurético cerebral N-terminal
PRISMA: Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses
PET-TC: Tomografía por Emisión de Positrones
RMN: Resonancia magnética nuclear
spp.: Especies de
TAC: Tomografía Axial Computarizada.
UCI: Unidad de Cuidado Intensivo
USD: Dólar estadounidense (United States Dollar)
VSG: Velocidad de sedimentación globular
°C: Grados Celsius
Objetivos
Estos se dividen en general y específicos, como se detalla a continuación.
Objetivo general
Establecer las indicaciones y directrices para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa atendidos en el servicio de consulta externa, hospitalización y UCI del HUN, mediante el desarrollo de un ECBE.
Objetivos específicos
• Identificar recomendaciones basadas en la evidencia para la prevención, diagnóstico, tratamiento, y rehabilitación de los pacientes adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa atendidos en consulta externa, hospitalización y UCI del HUN.
• Generar un consenso entre las diferentes áreas/servicios asistenciales involucrados con la prevención diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de los pacientes adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa atendidos en consulta externa, hospitalización y UCI del HUN.
• Elaborar un algoritmo clínico para la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, de los pacientes adultos con diagnóstico de endocarditis infecciosa atendidos en consulta externa, hospitalización y UCI del HUN.
• Identificar puntos de control para la implementación y evaluación del ECBE.
• Presentar los lineamientos para la difusión e implementación del ECBE.
Puntos de control
- Toma de hemocultivos previo al inicio de terapia antimicrobiana: Para maximizar el rendimiento diagnóstico de los hemocultivos, deberán tomarse los hemocultivos previo al inicio de terapia antimicrobiana. La adecuada toma de hemocultivos incluye 3 sets de 2 botellas (1 aerobia y 1 anaerobia) cada set separado por al menos 30 minutos.
- Toma de hemocultivos de control: En pacientes con aislamiento microbiano se recomienda repetir los hemocultivos a los 5 a 7 días, se considera relevante dado que guía la duración de la terapia antimicrobiana.
- Rehabilitación cardiaca: Todos los pacientes con diagnóstico de endocarditis infecciosa deben ser evaluados por medicina física y rehabilitación con el fin de entrar en un programa de rehabilitación.
- Atención integral: Todos los pacientes con endocarditis infecciosa deben ser evaluados por psicología y trabajo social desde el diagnóstico y durante su recuperación, este servicio se considera trazador de la atención integral de todos los servicios de apoyo terapéutico.
- Considerar ajuste a terapia oral: Después de definir el manejo médico y/o quirúrgico, debe registrarse en la historia clínica el ajuste de terapia antimicrobiana de acuerdo con el aislamiento y posibilidad de cambio a terapia vía oral.
- Evaluar riesgo de endocarditis infecciosa en procedimientos orodentales de alto riesgo: Deberá registrarse en la historia clínica el riesgo individual (alto, intermedio o bajo) de endocarditis infecciosa los pacientes que serán llevados a procedimientos orodentales de alto riesgo de bacteriemia.
- Profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo llevados a procedimientos orodentales: Se deberá administrar profilaxis antibiótica en pacientes de alto riesgo de endocarditis infecciosa previo a la realización de un procedimiento orodental.
- Evaluar el riesgo de colonización por staphylococcus aureus: Se recomienda realizar tamizaje preoperatorio nasal de staphylococcus aureus con cultivo antes de cirugía cardiaca electiva o implante transcatéter valvular o dispositivo cardiaco implantable
Referencias
- Vallejo-Ortega M, Sánchez-Pedraza R, Feliciano-Alfonso J, García-Pérez M, Gutiérrez-Sepúlveda M, Merchán-Chaverra R. Manual Metodológico para la elaboración de protocolos clínicos en el Instituto Nacional de Cancerología. 2018.
- Harrison MB, Graham ID, Van Den Hoek J, Dogherty EJ, Carley ME, Angus V. Guideline adaptation and implementation planning: a prospective observational study. Implement Sci. 2013 Dec;8(1):49.
- Guía metodológica para la elaboración de guías de atención integral en el sistema general de seguridad social en salud colombiano. Bogotá: Ministerio de la Protección Social; 2010.
- Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K, AGREE Next Steps Consortium. The AGREE Reporting Checklist: a tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ. 2016 Mar 8;i1152.
- Sánchez Pedraza R, Jaramillo González LE. Metodología de calificación y resumen de las opiniones dentro de consensos formales. 2009; Available from: https://www.redalyc.org/articulo.oa?id=80615450015
- Page MJ, McKenzie JE, Bossuyt PM, Boutron I, Hoffmann TC, Mulrow CD, et al. The PRISMA 2020 statement: an updated guideline for reporting systematic reviews. BMJ. 2021 Mar 29;372:n71.
- Delgado V, Ajmone Marsan N, De Waha S, Bonaros N, Brida M, Burri H, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of endocarditis. Eur Heart J. 2023 Oct 14;44(39):3948–4042.
